电子病历用户操作手册(质控篇)

东软电子病历信息系统质量控制用户手册 2011.2.18一、质控条件维护31.添加条件32.修改条件83.作废条件84.启用条件9二、评分标准维护91.新建评分标准102.修改评分标准103.添加评分大项104.修改评分大项115.删除评分大项126.添加评分子项137.修改评分子项168.删除评分子项16三、质控评分17四、查询统计22质量控制一、质控条件维护图1-1 质控条件维护窗口左侧显示所有的检查项目，右侧对应每个检查项目中具体的内容。检查项目中的内容可由配置文件EPR_QC_SUBITEM.xml来修改。1.添加条件先选择左侧的检查项目，指明是哪个检查项目，再点击添加在名称的文字框内输入要维护的质控名称，如果是要电脑自动判断，将自动勾选。如果是手动判断，直接保存即可。自动判断时，下侧的具体维护项目可变成可维护病态。1)时间范围此检查的有效时间，如起始时间为住院，终止时间为出院，那么，将检查住院开始到患者出院这段时间的病历。例：缺入院记录，如图1-2所示。此条件计算机将检查患者接诊到出院这段时间内，病历类型为（入院病历，24小时内入院记录，24小时内入院死亡记录）的记录，如果有这三种病历中任意一个，可说明有入院记录。反之则无入院记录。时间段外存在的病历，不会检查。如果要将时间廷后，可在后面的小时的文本框里，添加要廷后的时间。如：出院72小时，默认为从接诊到出院后72小时。图1-22)病历类型表示此条件质控条件从哪些病历里存在，就满足。3)检查规则对不同的规则有不同的界面。A、 有效性（指存在不存在此病历）如图1-2B、 时限性（指该病历要求在多长时间内完成）如图1-3，病历时间点指以病历的哪个时间段作为有病历，是建立还签名后作为有病历处理。限定时间，指规定多长时间内完成。图1-3C、 完整性检查（主要用于检查病历中某一个节点下内容有无，如主诉未填写、现病历史未填写等。）图1-4在文本框上填写要检查的节点名称，再点添加，将其添加到内容节点中。有些标准有前置条件，比如：缺月经史 就需要前置条件为 男性图1-4D、 周期性检查（每隔多少天有一份病历，一般用于病程记录）如图1-5 图1-5E、 连续性检查（指病历在某一时间内连续出现）如图1-7图1-7F、 对称性检查（指病历对应出现，有一个必须有另一个）如图1-8图1-8G 签名时限性检查和打印时限性 分别针对病历签名和打印进行时限性检查，用病历签名时间和打印时间进行判断。2.修改条件在质控条件维护窗口，选择一条质控条件，点击工具栏的【修改】按钮进行修改。如图1-9所示。修改后点击【确定】按钮，保存修改后的条件。图1-93.作废条件在质控条件维护窗口，选择一条质控条件，点击工具栏的【作废】按钮进行修改。如图1-10所示。作废后的条件有效性将变为“否”。图1-94.启用条件启用和作废操作相反，需要选中作废的条件，点击工具栏【启用】按钮，启用作废的条件。二、评分标准维护评分标准维护界面1.新建评分标准 评定方法有4种：1） 按分数评定：很据病历最后得分评定病历等级2） 按否决项个数评定：按病历的否决项个数评定病历等级3） 按否决项等级评定：按病历的否决项的等级评定病历等级4） 混合评定：按优先级进行评定2.修改评分标准先选择左侧评分标准，点击工具栏“修改评分标准”按钮，对评分标准进行修改。3.添加评分大项选则一个评分标准，在上面的蓝色部分，点击添加，可以添加评分大项，并且设置大项的分数，一个评分标准可以对应多个大项，如：千佛山医院评分标准包括病案首页、入院记录、病程记录等评分大项4.修改评分大项对已有的评分大项进行修改，只能改分数，不能改大项类型5.删除评分大项选中要删除的评分大项，可以删除，删除大项的过程中，若大项包括评分子项，会将其子项也一并删除6.添加评分子项选择一个评分大项，点击右下角的添加点击添加评分细项的按钮，在弹出的评分细项列表中选择一个评分细项确定后，维护这条细项体内容 扣分标准类型：1) 单项扣分：若本条细项为通过，扣分=评分细项分值2) 每项扣分：若本条细项未通过，扣分=评分细项分值*缺陷次数3) 单项否决：扣分标准类型为单项否决时，会出现病历等级维护，若选乙级，则当本条细项未通过，改病历就为乙级病历最后维护该评分细项的分值7.修改评分子项选择一个评分子项，可以进行修改只能改扣分标准类型以及细项分值，不能修改名称8.删除评分子项选择一个评分子项，删除三、质控评分进入质控评分界面评分1输入住院号的几位有效数字，如：2输入后，按回车按钮，若该患者存在，则会显示患者基本信息.3选择评分标准选择后，在右边会显示出评分标准的全部内容4评分子项分为两种，一种是电脑自动评分，另一种是质控人员手动评分，这在维护子项的时候会区分开，对于电脑自动评分的，点击工具栏中的电脑评分按钮，会将分数计算出来若认为电脑计算不准确，可以手动修改双击表格中认为不准确的子项，可以取消扣分以上是自动评分的评分标准，下面看一下手动评分选择另一条评分标准双击子项进行扣分，再次双击则取消扣分对于扣分类型为”每项扣分”的子项，会弹出一个对话框，输入有几处缺陷确定后，扣分 = 子项的分值*缺陷数量1. 计算无论是电脑评分，还是手动评分，最后都要计算分值这是根据评分标准的评定方法，计算病历最后的分数以及病历的等级计算后，提示是否保存，保存后，会将评分结果以及各个子项的扣分情况存入数据库，方便今后做各种查询四、查询统计1运行病历质控查询运行病历质控查询可以