放射科质量考核标准

放射科医疗质量考评标准（100分）项目分值考评内容考评方法扣分理由实得分一、依法行医3分31.严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。检查科室人员准入执行情况，有资质的人员无签字不得分。二、质量管理54分3相关核心制度值班和交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危急值者，不良事件、医疗设备完好率。交接双方未签1次扣1分、其它不符合规定每项扣0.5分；3查对制度：工作环节严格执行查对制度；1、 现场检查执行情况，执行不规范扣1分；2、其它缺项每项扣0.5分。3新技术和项目准入制度：执行该项制度；开展申请、审核规范，新技术开展有安全保障措施，开展有可行性论证检查科室开展新技术准入及质控记录。未按规定执行1项扣0.5分6建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。查看登记本，要求每季度至少有一次联席讨论，无记录不得分，记录不全扣2分。10有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与讨论记录检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料无重点病例随访与反馈相关制度，扣5分。无专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，扣5分。疑难病例分析与讨论会由科主任主持，每季度不少于1次。每少1次项扣1分。以上资料记录完整。无记录或记录不完整规范，酌情扣1-3分。15内容全面：报告书写内容应包括以下三方面的内容： 临床对放射诊断所要求的内容， 即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象；临床所疑疾病以外的阳性发现。其他应书写的内容。要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。现场抽查10份诊断报告书，报告内容不全面每份报告扣1分；报告书写用词不规范、病灶描述不客观全面，每份报告扣1分；检查结论不恰当者每份报告扣2分。注：1.报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。2.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。3.对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。6报告时限：普通平片报告时间90分钟。CT等大型设备检查和各种造影等项目报告时间24小时。急诊CT、急诊平片检查报告时间30分钟。未实行24小时7天的急诊检查服务，扣5分；抽查10份诊断报告书，每份报告不符合时间要求者扣1分。5开展大型影像设备阳性率统计与分析。大型X线机检查阳性率70%；CT检查阳性率70%；未开展，无统计无记录不得分。各项阳性率每降低1个百分点扣0.5分。3科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。 查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。三、医疗安全25分5危急值报告制度无危急值报告制度此项不得分。有“危急值”制度和程序，危急值报告本的记录不完整、准确，根据情况酌情扣1-2分。3认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应、器械不良反应）。漏报1次扣0.5分。上报1例加0.5分3防范意外伤害与处置突发事件应急预案。未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣2分，无记录扣1分，处理不到位每次事件扣0.5分。科室无紧急意外抢救设备与药品扣1分，设备与药品无专人管理扣0.5分，发生紧急事件无记录扣0.5分。8科室人员规范化操作，执行技术操作规范：1.各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。2医务人员应按技术操作规程工作。检查执行技术操作规程情况，科室无技术操作规范不得分4熟悉侵权责任法、医疗事故处理条例内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。2加强医患沟通，落实知情同意制度，保护患者隐私：在医疗过程中，常规告知：如患者检查前须知等一项不合格扣0.3分四、设备维护与管理13分10有设备维护与管理制度并严格执行无设备进行定期校正和维护记录扣2分。无新员工放射设备使用方法培训记录扣1分。每台设备均有开关机记录，无扣2分，不完整扣1分。3设备安全事件应急预案。无超声设备安全事件应急预案扣1分。相关人员熟悉应急预案、相关流程以及本科室和本人职责，现场抽动科室职工，不知晓、不熟悉，酌情扣0.5-1分。五、业务培训计划3分31. 培训计划，实施记录、考核记录完整，2. 医护人员三基考核合格率1. 不符合1次扣0.2分；2. 理论考试每年2次，60分为