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文档简介

首次病程记录(急性盆腔炎)现病史:患者于10天前小腹不适伴腹疼痛白带异味,呈下坠痛,患者在我院门诊治疗3天,症状未见缓解。入院前2天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛,并出现发热,急到我院就诊,门诊以“急性盆腔炎”收住入院。患者病程中,纳食入眠可,大小便正常。入院查体:体温:38.2,脉搏:88次/分,呼吸:22次/分,血压:120/70mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,精神差,扶入病房,自动体位,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅外观大小无畸形、无压痛,双眼睑无肿胀,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。耳、咽、喉未见异常。牙列整齐,伸舌居中,口腔粘膜无溃烂,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,颈动脉无异常博动,双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称,心肺正常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,肝、脾未触及,下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛,无包块。Murphy征(),双肾区无叩痛,移动性浊音(),扣诊呈鼓音,肠鸣音正常。脊柱四肢发育正常,生理反射存在,病理反射未引出。实验室及特殊检查:血常规:白细胞高;尿常规:正常;妇科常规B超示:盆腔积液。诊断依据:1. 患者热娜古丽,女,25岁,以“小腹疼痛白带异味10天加重2天”为主诉入院。2.查体:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触软,腹壁柔软,下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛,无包块。3.辅助检查:血常规:白细胞高;尿常规:正常;妇科常规B超示:盆腔积液。鉴别诊断: 1.异位妊娠破裂:育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史,突然下腹痛,有急性失血症状和腹腔内出血的体征,妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。本患者未婚,与本病不符。2. 卵巢囊肿蒂扭转:明显而剧烈的腹痛,腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块,白细胞计数不高。B超检查有助于诊断。3.急性阑尾炎:发病急,典型症状为转移性右下腹痛,早期腹痛多位于上腹或脐周, 数小时后可转至右下腹,常伴有恶心、呕吐、发热。腹部检查有右下腹麦氏点压痛反跳痛。初步诊断:急性盆腔炎诊疗计划: 1.完善入院常规检查;2.给予抗感染活血化瘀等对症支持治疗;3.做CRS治疗;医师签名:20150000 00:00 xx医师查房记录今日上午,谢玉梅医师查房,汇报病史及相关的实验室检查,谢玉梅医师查房后指示:患者腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触软,腹壁柔软,有肌紧张、压痛及反跳痛。妇科常规B超示:盆腔积液。根据以上体征及相关的辅助检查,患者诊断为“急性盆腔炎”,给予抗感染等对症支持治疗。以上已遵嘱执行。医师签名:2015-00-00 00:00 今日查房,患者自诉小腹疼痛白带异味较前好转,体温无不适,饮食入眠可,二便正常。查体:一般生命体征平稳,其余未查及异常。谢玉梅医师查房后指示:患者病情有所好转,治疗有效,继续目前的治疗方案。以上已遵嘱执行。 医师签名;2015-00-00 00:00患者诉小腹疼痛大大减轻,白带基本正常,饮食睡眠佳。查体:生命体征平稳,余未见异常。医师签名:2015-00-00 00:00 患者诉无特殊不适,心

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