城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表

NO：武汉市城镇基本医疗保险医疗机构定点申报表申报单位（章）：申报时间：武汉市劳动和社会保障局制填表说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、医疗机构基本情况简介；2、执业许可证正副本原件和复印件；3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；5、符合医疗机构评审标准的证明材料；6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件；8、大型医疗仪器设备清单；9、诊疗服务质量及费用统计；10、转诊转院统计；11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；13、单位管理规章制度；14、地址位置图；15、其他。三、如申报表设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于申报表后，并装订成册。基本情况单位名称单位地址法人（代表）联系电话联系人联系电话职工总人数是否签定劳动合同是 否总面积业务用房 使用面积资格情况执业许可证登记号机构类别执业许可 范 围编制床位实际床位医疗机构评审等级评审批文参保情况社会保险登记证号参保时间已参加险种医保 养老 失业 工伤 生育各险种参保人数是否具备与医保结算系统网络连通的条件申请内容门诊 住院医务人员构成情况总人数高级职称中级职称初级职称医 师护士（师）药剂人员医技人员其他人员合计科室设置门诊科室住院科室科室床位数科室床位数科室床位数大型医疗仪器设备序号设备名称产地价格（万元）启用时间收费标准年受检（治疗）人次说明：1、按医疗设备价值由高至低填报；2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。年门诊、住院诊疗服务量及费用统计单位：人、元月份门诊住院人次均次医疗费人次均次天数均次医疗费123456789101112年转院（转诊）统计疾病名称转院(转诊)人次转院(转诊)原因转入医院名称医 院 制 剂 清 单制剂名称剂型规格价格主要成份临床使用范围批文文号指导申报和受理申报审核资料目录实地查看内容 1、医疗机构基本情况书面资料； 1、名称； 2、执业许可证正副本原件、复印件； 2、地址； 3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件、复印件； 3、服务场所面积； 4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 4、科室设置； 5、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、住院床位； 6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、大型医疗仪器设备； 7、批准专科医疗机构的正式批文原件、复印件； 7、医疗收费电脑管理； 8、大型医疗仪器设备清单； 8、医疗收费价格公示； 9、诊疗服务量及费用统计； 9、其他。 10、转院（转诊）统计； 11、医院制剂清单； 12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件； 13、单位管理规章制度； 14、地址位置图; 15、其他。指导申报申报时间受理申报受理时间资料初审人资料复核人初审结果复核结果实地查看人实地查看人查看结果查看结果指导申报意见受理申报意见 年 月 日 年 月 日说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况，栏目不能满足填报需求，可附材料说明；3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。审核与审批审核意见签字： 年 月 日审批意见签字： （盖章） 年 月 日核准机构名称批准文号和日期资格号资格证编号发证日期年 月 日有效期自 年 月 日至 年 月 日变更记录变更时间变更事项批准变更文号备注 NO:武汉市城镇基本医疗保险零售药店定点申报表申报单位（章）: 申报时间: 武汉市劳动和社会保障局制填 表 说 明 一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹公整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、药品经营企业许可证副本原件和复印件； 2、营业执照副本原件和复印件； 3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件； 4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料； 5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；6、执业药师资格证书原件和复印件； 7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件；8、零售药店所处地理位置图；9、单位管理规章制度；10、其他。三、申报单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于申报表后，并装订成册。基 本 情 况单位名称单位地址法人（代表）联系电话联系人联系电话职工总人数是否签订劳动合同执业药师数药店总面积药品销售服务区面积资 格 情 况药品经营许可证证号经营范围有效期至营业执照注册号经营范围营业期限药品经营质量管理规范认证证书认证范围有效期参 保 情 况社会保险登记证号参保时间已参加险种 医保 养老 失业 工伤 生育 各险种参保人数是否具备与医保结算系统网络连通的条件指导申报和受理申报审核资料目录实地查看内容缺项清单（以“”为缺项）：1、零售药店定点申报表；2、药店经营企业许可证副本复印件；3、营业执照副本复印件；4、药品经营质量管理规范认证证书复印件；5、参加社会保险并按时足额缴费证明材料复印件；6、聘用人员劳动合同、花名册；7、执业药师资格证书复印件；8、药店经营场所使用权或租赁合同资料复印件；9、零售药店所处地理位置图；10、单位管理规章制度；11、其他。1、单位名称；2、单位地址；3、药品销售服务区面积；4、执业药师资格证书与本人是否相符；5、所处地理位置；6、其他。指导申报申报时间受理申报申报时间资料初审人资料复核人初审结果复核结果实地查看人实地查看人查看结果查看结果指导申报意见年 月 日受理申报意见年 月 日说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和不符情况，栏目不能满足填报需求，可以附材料说明；3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。审核与审批 审 核 意 见签字： 年 月 日 审 批 意 见单位（章）：签字： 年 月 日 核准单位名称批准文号和日期资格证资格证编号发证日期年 月 日有效期自 年 月 日至 年 月 日止变更记录变更时间变更事项批准变更文号备注武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息变更申报表单位名称申请变更内容变更理由和依据审核意见初审社保经办机构负责人签字：单位（章）：复核负责人签字：审批意见负责人签字：变更后内容说明：1、本表用钢笔填写或