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文档简介
术前诊断： 拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR 次/分 RR 次/分 SPO2 % 身高 cm 体重 kg 意识状态 正常 异常 活动能力 正常 异常简要病史：药物过敏史 无 有 吸烟史 无 有 饮酒史 无 有 家族史无 有 药物依赖史 无 有 使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史 无 有 系统回顾 无特殊 有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hb g/L 未查 血糖 mmol/L 未查 电解质 未查 正常 异常凝血功能 未查 正常 异常 尿常规 未查 正常 异常 肾功能 未查 正常 异常肝功能 未查 正常 异常 肺功能 未查 正常 异常 心电图 未查 正常 异常胸片 未查 正常 异常 其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估：肥 胖 无 有 松牙/假牙 无 有 张口困难 无 有 张口度 一指 二指 三指脊柱畸形 无 有 颈椎活动情况 正常 异常 小颌症 无 有 甲颏距离 正常 异常6cm身体畸形 无 有 四 肢 正常 异常 呼吸困难 无 有心血管 正常 异常 肺和呼吸 正常 异常 神经 正常 异常 精神 无 有 气道情况分级（Mallampati） 心脏功能分级（New York） 麻醉分级（ASA分级） E 手术麻醉风险评估： 一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大 四类：风险很大 五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论 按计划安排手术充分术前准备，另期安排手术请会诊，延迟手术麻醉准备 按麻醉计划分类常规准备 需特殊准备： 风险/意外防范措施 常规无创监测 有创压力监测 中心静脉穿刺置管 抢救药品 特殊插管设备、材料 其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食 小时；禁饮 小时，其他： 全身麻醉 气管内插管 喉罩 一般全身麻醉椎管内麻醉 连硬 腰麻 腰麻硬膜外联合麻醉神经阻滞 臂丛神经阻滞 腰骶神经阻滞 其他 变更麻醉方法：无 有（描述原因且按规范实施）： 其他： （学习的目的是增长知识
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