尿毒症(肾)性脑病

肾性脑病概述：是指急、慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质潴留为主的发生严重精神障碍一组疾病。又称尿毒症性脑病。一、病因病理病机（1）病因：是由于慢性肾小球、慢性肾盂肾炎和肾小动脉引起慢性肾功能衰竭。（2）发病机理：可能与血内胍类、酚类、尿素、尿酸增高、电解质代谢障碍等有关。二、临床表现（1）精神障碍：神经衰弱综合症，早期多见。抑制状态。意识障碍：嗜睡、谵妄甚至昏迷。幻觉或妄想状态。智力障碍等。（2）神经症状：癫痫样痉挛发作、神经炎、朴翼样震颤、面瘫、眼球震颤、听力减退、视力障碍、脑膜刺激症等。诊断在已确诊肾功能衰竭的基础上；如发现疲倦、无力、少动；血内氮质增高和二氧化碳结合力降低。可作诊断依据。 【肾性脑病的辨病论治】专病专方1济生肾气丸每次6g，每日23次。用于阳虚水泛证。2玉枢丹每次15g，每日2次。用于湿热闭窍证。3保元强肾号每40片含生地黄、丹参各15g，枸杞子、何首乌、当归各12g，红参粉、大黄粉各6g，冬虫夏草3g,，(中国中西医结合杂志，1997：649)单味中药1大黄 单味大黄口服，大黄粉每日3g或生大黄浸剂4ml，每日3次，20天为一疗程；大黄注射液静脉滴注，50的大黄注射液100200ml，加入10葡萄糖注射液250300ml静脉滴注，每日1次，714天为一疗程；生大黄煎剂保留灌肠。大黄治疗的机制主要是可使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸减少，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；再则大黄抑制了体蛋白的分解作用，从而使血中的尿素氮和肌酐随尿液排出体外；此外，大黄具有促进骨髓制造血小板的作用，可以改善毛细血管的脆性，利尿以促进代谢产物的排出。2冬虫夏草 每日冬虫夏草455g，煎汤连渣服，或至灵胶囊(人工虫草菌丝)，可以明显提高血浆蛋白含量，改善贫血及营养状态，促进肾小管上皮细胞的修复和再生，改善肾功能，调节细胞免疫，提高机体免疫功能，预防继发感染。3川芎 川芎嗪160mg加入5葡萄糖注射液200300ral中静脉滴注，34周为一疗程。其机制可能是川芎嗪具有抗血小板聚集、解痉、增加肾流量、提高肌酐清除率、降低BUN，使肾功能得到恢复。4丹参 复方丹参注射液16ml加入5葡萄糖注射液200300ml中静脉滴注，每日1次，20天后可使衰竭的肾功能改善。丹参既有活血化瘀之功，又有养血之效，能改善肾脏供血，减轻肾脏损伤。5黄芪 有良好的补气升阳作用，能提高细胞免疫和体液免疫，增加机体抵抗力和网状内皮系统的吞噬功能，提高蛋白质的合成率，降低肌酐水平，改善肾功能。三、鉴别诊断尿毒症脑病的临床表现呈现多样化，可影响精神运动、思维、记忆、语言、感觉和情感等多方面。最早出现的症状为精神系统改变，表现为倦怠、嗜睡、定向障碍、意识模糊等中毒性脑病的症状。查体可发现眼球震颤、构音障碍、步态异常、肌力减退、肌肉自发性收缩、肌腱反射不对称等异常。随着病情的进一步恶化，患者可出现扑翼样震颤、反射亢进、踝震挛、癫痫等异常，最后直至昏迷、死亡。而慢性肾功能衰竭患者的认知功能显得更为突出，包括注意力不易集中，符号运算障碍、记忆力减退等实验室检查：血清尿素氮、肌酐、血钾升高及代谢性酸中毒，但其严重程度与尿毒症脑病的症状不相关。脑电图：尿毒症脑病脑电图改变常早于临床表现，虽然脑电图的改变是非特异的，但与临床症状相关，具有一定的诊断价值。其中最常见的是脑电图波的低频成分(低于57Hz)明显增加，可较正常人增加20倍以上，并可呈现弥漫性慢波，三相波、阵发性棘波或尖波CT或MRI可见脑沟、池、裂增宽，脑室扩大，髓纹加深等皮质或髓质萎缩性改变及颅内桥脑附近低密度病灶，部分患者可继发腔隙性脑梗死、脑出血、脑梗死。尿毒症脑病的影像学表现亦无特异性，对于尿毒症脑病的诊断并非必须，但对于鉴别诊断有意义，可以除外其他原因导致的意识障碍，有助于临床治疗方法的选择和预后评估。四、治疗原则1、一般治疗注意休息，低蛋白饮食；加强心理辅导，进行健康教育。2、药物治疗本病药物治疗欠佳，对于电解质及酸碱代谢紊乱者应积极纠正水、电解质及酸碱失衡；对抽搐、烦躁不安者酌情给予安定或氟哌啶醇注射治疗。3、透析治疗（1）持续非卧床腹膜透析(CAPD)由于CAPD的透析充分性不及血液透析，故CAPD很少用于脑病的治疗。但研究发现对于早期的尿毒症脑病患者，一经诊断及时采取CAPD，可有效防止病情的进一步恶化。此外，CAPD对血流动力学影响较小，降低了心血管应激及并发症的发生；无需抗凝，无血管通路，减少了血液丢失。每天持续透析，降低了对水、盐及蛋白质等营养物质摄取量的限制。（2）血液透析(HD)HD依靠高血流量及高透析液流速，可在短时间内迅速清除大量水分及溶质，但HD对溶质的清除存在明显的高峰与低谷，且对血流动力学影响较大，水分和溶质迅速变化，可导致血浆渗透压急剧下降，诱发或加重急性肺水肿、脑水肿，加速肾脏损害。单独使用对中晚期尿毒症脑病患者的治疗效果欠佳。（3）血液透析+灌流(HD+HP)HD可清除小分子溶质并调节水、电解质及酸碱平衡。而HP对其效果欠佳，但吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通过灌流器中的中性大孔树脂吸附血液中的中大分子毒素(瘦素、2MG、iPTH、TNF、微炎症因子等)，特别是与蛋白结合紧密的毒素，包括：精胺、同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。故在其他脏器无严重功能障碍时，两者优势互补、联合应用可有效改善尿毒症脑病症状。（4）血液透析滤过(HDF)HDF是HD+HF的一种联合治疗方式，HF增大了HD透析器膜孔，使透析膜的通透性增高，提高了超滤率。两者相互联合，运用弥散、对流两种方式可清除各种分子量溶质，HDF对中大分子毒素的清除效果明显优于HD，是一种安全有效的治疗手段。HDF的不足之处主要在于治疗过程中大量白蛋白的流失。（5）高通量血液透析(HFHD)HFHD是一种高效的血液净化方法，应用合成膜高通量滤器，通过提高透析膜孔径及透水性，利用反超滤机制，从而增加透析时毒素的清除，其清除方式为弥散、对流及吸附，极大地提高了对中、大分子溶质的清除(清除分子量在100015000D的毒素)。与常规透析相比，HFHD对肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除效果更佳，同时还可有效的清除中大分子毒素，从而迅速缓解脑病症状，提高患者生活质量。（6）连续性肾脏替代治疗(CRRT)CRRT的治疗模式主要包括：连续性动脉静脉血液透析(CAVH)、连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)、动静脉连续缓慢滤过(SCUF)、连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)、高通量血液透析滤过(HVHF)。连续性静脉静脉血液滤过+血液灌流(CVVH+HP)：CVVH为CRRT的主要方式之一，最大限度的模拟了肾脏对水及毒素的清除模式，在治疗过