4例护士职业暴露感染案例引发的思考

中国护理管理 2010 年 7 月 15 日 第 10 卷 第 7 期 中国护理管理 13 作者单位：中国医学科学院北京协和医院，100730 4例护士职业暴露感染案例引发的思考 毛秀英 针刺伤是临床医务工作中最常见的 一种职业性损伤，医务人员在完成病人 的检查、诊断、治疗、护理等工作中存 在着被医疗锐器物刺伤的潜在危险，特 别是在临床护理工作中，护士要完成大 量的注射、采血、输血、输液等操作， 被注射针头刺伤的发生率更高。医务人 员发生针刺伤最大的职业风险是感染血 源性传染病。医学文献中1903 年就有了 这样的报道 1。1984 年 柳叶刀杂志 首次对一例由于被艾滋病病毒污染的针 头刺伤手指而感染了艾滋病的事件进行 了报道 2。有研究报道：职业暴露感染 血源性传染病的医务人员中 80% 90% 是由针刺伤引起的。随着现代社会的飞 速发展，人类疾病谱发生着巨大改变， 特别是乙型肝炎、 丙型肝炎、 艾滋病等 “现 代传染病”的传播，已成为世界范围内 所有医院所面临的主要的感染性疾病。 不安全注射引起的血源性传染病的传播 以及医务人员在注射过程中发生的意外 针刺伤害引起的感染已经成为全球公共 卫生领域备受关注的焦点问题之一。发 达国家在这个领域的研究开展得比较早， 美国经过近 20 年的研究以及广大医务 人员的努力，已于 2000 年 11月6日通过 了针刺安全与预防 的法案。近 20 年来， 随着相关法律法规的不断推出，各种针 具在安全装置技术上的不断革新，美国 医务人员在职业健康与安全方面受到了 空前的保护。我国在这个领域的研究及 管理才刚刚起步。 医务人员在临床工作中存在发生职 业暴露而导致感染血源性传染病的潜在 危险。有研究显示：医务人员职业感染 的危险程度取决于人群中血源性传染疾 病的流行情况 3。我国是肝炎疾病多发 的大国，乙型肝炎病毒携带率为 7.18%， 约有 9300 万乙型肝炎病毒携带者。全 球约有 1.7 亿慢性丙型肝炎感染者，我 国约有 3800 万。第 20 届亚太肝病学会 年会发布的数据表明：我国丙型肝炎的 报告发病人数和死亡人数呈逐年上升趋 势，其中，2009 年报告的发病人数是 2001年的 10.56 倍。我国现存艾滋病病 毒感染者和病人约 70 万，其中可能有 44 万人不知晓自己已被感染。来自北京、 湖南、湖北、广州 4 项较大样本量的回 顾性调查显示：我国护士针刺伤的发生 率非常高，分别是：80.6%4、81.8%5、 92.3%6、87.5%7。如此高的刺伤率给医 务人员带来的是潜在的职业性感染的高 风险。 本文介绍 4 例职业暴露感染案例， 通过案例让我们认识医务人员发生针刺 伤的危害，认识我们在职业生涯中所面 临的自身职业安全风险，懂得职业安全 防护的重要性,注重保护我们自身的职 业安全与健康。同时，也给我们的管理 者提出警示。 1 案例介绍 案例18： Arnold Lynda， 23 岁,1992 年 5月获美国宾州约克学院外科护理学 学士后分配到宾州一家地区医院监护病 房工作。在她毕业后不到半年的时候,9 月的一天她正在值夜班，接到一位从门 诊收进来的病人，除了知道他可能因肺 炎而入院以外，对于其他情况一无所知。 病人呈半昏迷状态，蜷缩着身体，状态 安静。她为病人作好心电监测及给氧后， 又为病人建立静脉通道，在成功穿刺插 入了一个静脉留置针，完全拔出针芯时， 病人的臂膀突然动了一下，碰到了她的右 臂，其握在右手的被血污染过的针芯尖 部顿时刺入了她左侧手掌，当时她对流 血的伤口作了处理并对此事进行了登记 上报。这位病人在 10 天后死亡，之后证 实这是一位晚期艾滋病病人 在意外发生的 3 个星期之后，她开 始出现喉咙痛、发热、出疹子，经过医 生处理、治疗，疹子与其他的症状很快 就消退了 。在被刺伤 8 个星期之后，又 出现腹部疼痛，反胃与呕吐等症状 但她完全没有意识到这就是艾滋病早期 症状。 她在发生针刺伤后取血作了基线检 查，HIV为阴性，接着第 6 周、第 12 周 都作了血液检测，HIV 检测均为阴性。 然而，1993 年 4月7日暴露后第 6 个月血液检测结果 HIV为阳性，Arnold Lynda 被确诊感染了 HIV。 案 例 29：Lisa M. Black，28 岁， 1993 在美国内华达州 Reno 大学护理专 业毕业后，在北方内华达州医院的外科 综合病房工作。1997 年 10 月的一天她 毛秀英： 副主任护师，原北京协和医院护理 部副主任，现从事医务人员职业安全防护 的研究、培训及国际交流工作。曾参加第 六和第七届在日本、加拿大召开的 “卫生工 作者职业卫生国际大会” 。 特别策划 血源性病原体职业接触的防护 Special Planning 中国护理管理 14Chinese Nursing Management Vol.10, No. 7 July.15, 2010 上夜班，分管 8 位危重病人，其中一位 是晚期艾滋病病人。当她发现这位艾 滋病病人的静脉输液管里有回血，液体 不滴的时候，为了避免病人重新静脉穿 刺，她需要疏通输液管。由于病人的输 液管是肝素帽与针头连接，她用一个装 有 3ml 生理盐水的带有针头的空注射器 来疏通，在针头穿进了肝素帽的橡胶头 部分，她试着抽出输液管中回血的时候， 病人突然下意识地抽回手臂，使得针头 从橡胶头里脱了出来，被血污染的针尖 刺进了她左侧手掌。她当时非常惊慌， 迅速地尽可能从伤口中挤出血液，用水 冲洗并消毒。她立刻将此事报告给急诊 室，同时取血作 HIV, HBV, HCV 的 基线检查。全部基线检查都是阴性，她 开始了预防性治疗及定期血液检测。发 生暴露后 6 周、12 周、半年的血液检测 均为阴性，但 8 个月后她开始感到疲乏， 淋巴结肿大并发热。1998 年 7月，血液 检测结果 HIV 阳性，又过两个月HCV 检测也呈阳性。检验结果证实，这次针 刺伤使 Lisa M. Black 感染了丙型肝炎 和艾滋病。 案例 3：护士小张，26 岁，2004 年 护士学校毕业后在北京一家 “三甲”医 院肿瘤病房当合同制护士。2009 年 8月 初，在病房用真空采血器为一位肝癌合 并丙型肝炎病人取血标本，取血后分 离针头与持针器时针头从安全盒反弹出 来，扎伤了她左手的中指，当时作了伤 口的一般处理并向感染办公室上报。第 二天，取血作了基线检查，HCV为阴性。 9月中她感到全身乏力，身体不适，以为 是工作累的，后来胃又不舒服，检查才 发现其转胺酶高，随即到传染病医院进 一步检查，结果 HCV 呈阳性，在发生 针刺伤后的第 8 周确诊了这位年轻护士 感染了丙型肝炎。在住进传染病医院后， 她发现这家医院的安全盒、采血器非常 好用，不需要分离针头，采血后可直接 将用物丢到安全盒里，她抱怨自己医院 的安全盒不好用。 案例 410：护士小雪 （化名） ，29 岁， 1999 年护校毕业后在广州某市一家 “二 甲”医院当合同制护士。2007 年 9月的 一天，小雪开始腹泻，这场长达一个月 离奇的腹泻让她瘦得脱了形。住院检查 找不出腹泻的原因，10月底在取血检查 中发现 HIV 阳性。随即转入广州市第八 人民医院，最后确诊小雪感染了艾滋病。 新快报记者在广州市第八人民医 院采访了小雪，躺在病床上的小雪泣不 成声。医生在排除经血传播、母婴传播、 性传播后，认为感染途径不明。小雪自 己认为是在工作中染上的艾滋病，但是 又拿不出证据。小雪对记者说 ：“在工作 中曾无数次接触病人的血液、体液，有 时还被污染的针头扎伤。如果让我说是 在哪一次扎伤，哪一次操作中感染的, 我哪里说得清,我们做护士的接触病人 体液、血液和被扎伤的机会太多了! 那 时侯，从来没有人要求我们在接触病人 血液时要戴手套或采取其他防护措施。 按规定，用过的一次性注射器、输液器 必须由护士剪掉针头，放入安全盒。一 天一两百个病人，来不及的时候，只能 先放入赃物箱，等下班或有空时再拿出 来逐个剪掉，从赃物箱拿出团成一团的 废弃物来剪掉针头时特别容易扎手” Arnold Lynda 和 Lisa M. Black 都是美国护士，她们都是我十分敬佩的 职业暴露的感染者。我从美国 暴露预 防进展杂志了解了这两位护士的案例。 2005 年又通过电子邮件认识了 Lisa M. Black，她们的事迹令我感动。她们为了 使广大医务人员不发生同样的悲剧，将 自己的故事分别公开发表在杂志上。她 们虽然是职业暴露的感染者，但她们 并没有放弃宣传医务人员的职业安全防 护，她们用发生在自己身上的悲剧讲述了 针刺伤的危害，大力宣传在工作中要使 用带有安全装置的医疗锐器来预防针刺 伤。Lisa M. Black 在感染艾滋病后， 2001-2004 年间，在美国及欧洲、亚洲 的一些国家的护理及感染控制的研讨会 上进行了 30 余场大会讲演，发表了 10 余篇论文，并在预防针刺伤的网站做维 护工作。2002 年的秋天，她担任了内华 达州护理学会执行主席的职务。2003 年 她在内华达州 RENO 大学完成了护理硕 士学位，接着又考入了旧金山大学卫生 政策系攻读博士学位。Arnold Lynda 在 1996 年向全美医院院长发出了使用 安全针具的倡议，提出为医务工作者创 造绿色工作环境，避免针刺伤，很快得 到了众多院长的支持。为此，由她发起 了全美医务人员的职业安全运动。以后， 她一直为医务人员职业安全防护努力工 作。案例中的两个国内传染性疾病感染 者，也非常愿意以自己亲身的经历去宣 传职业安全防护的重要性，其中，小雪 已经开始走上讲台。广大健康的医务人 员更应该为自己的职业安全防护开展大 量相关研究，为了更好地服务于病人， 我们应该为自身的职业健康与安全作出 更大的努力。 2 加强护士职业暴露感染的对策 2.1 加强职业安全教育，增强自身防护 意识 持续的职业安全教育是医务人员减 少职业暴露的重要有效措施。对北京 9 所护士学校毕业实习生进行的职业防 护教育效果评价前瞻性研究显示：接受 职业安全教育的 4 所学校的 215人在实 习中有 42 人发生针刺伤，占 19.53%； 未接受职业安全教育的 5 所学校的 219 人在实习中有 118人发生了针刺伤，占 53.88%，两者有着统计学的差异 11。 Haiduven 所做的一项美国某医院 5 年 职业安全教育的前瞻性研究结果显示： 自1987 年至 1991 年每年对所有的医务 人员采取多种形式、多方面的有关针刺 伤的危害及防护措施等安全教育，取 得了非常显著的成效，针刺伤下降了 60%12。国内外研究都充分证明，职业 安全教育可以大大增强医务人员的自我 防护意识，是减少针刺伤十分有效的措 施。本文介绍的 4 个案例的共同特点是: Special Planning 特别策划 血源性病原体职业接触的防护 中国护理管理 2010 年 7 月 15 日 第 10 卷 第 7 期 中国护理管理 1 她们对发生突如其来的意外扎伤没有任 何防备，表明对临床工作中发生针刺伤 的风险没有足够的认识，必然没有行之 有效的防护措施。因此，为了医务人员 的职业安全与健康必须从加强职业安全 教育做起。 职业安全教育应该从医学、护理学 基础教育开始。在一项关于护理职业安 全教育的调查中显示：被调查的 26 所 护士学校学院都没有开设职业安全防 护教育的课程，也没有相应的教材。由 于知识的缺乏，必然导致防护意识淡薄、 未能建立和执行有效的防护措施。目前， 已有不少医学、护理学教育专家呼吁在 基础教育中增设职业安全与防护教育课 程。 在职业安全教育中更新观念至关 重要。由于疾病谱发生巨大改变，经血 液传播疾病已经成为医务人员所面临 最严重的职业性感染的危险因素，这 就迫使医务人员必须在为病人服务的 同时注意保护自己，以便保持持久的 工作能力。1998 年在华盛顿召开的首 届 “护士健康与安全”国际大会上提出 了 “Caring for ourselves to care for our patients”的口号，意思是：为了关 爱我们的患者，医务人员要关爱自己。 2.2 使用安全产品是降低针刺伤发生率 的重要措施 美国健康工作者安全中心著名流行 病学专家 Dr.Jagger 1988 年所作的一 项研究证实：由于不安全的针具而引起 的针刺伤远远大于医务人员因不小心造 成的针刺伤。安全针装置的保护作用已 被多项研究证明：可以明显降低意外针 刺伤的发生率，可以避免 80% 以上针 刺伤的发生 13，案例中Arnold Lynda 如果在为艾滋病病人建立静脉通道时 使用了带有安全装置的留置针，当拔出 套管针芯时，针尖已经回缩或被保护夹 夹住，没有了针尖，Arnold Lynda 就 不会发生扎伤而感染艾滋病。美国立法 后，安全用具的使用受到法律的保护并 得到推广 。因此，美国在立法后针刺伤 发生率逐年有了大幅度下降。通过采用 暴露防治通报网络系统 （EPINet）锐器 伤监督程序对美国医院大型网络12 年内 （1993-2004 年） 的针刺伤数据进行分析， 研究者发现医务人员针刺伤发生率下降 34%，其中，护士针刺伤下降 51%。研 究发现：对于具有传染疾病最高风险的 静脉穿刺针和静脉留置针，损伤率降低 幅度最大，分别下降 59% 和 53%14，这 两种针具护士使用得最多，所以护士针 刺伤下降的幅度也最大。 无针连接系统可以百分之百避免针 刺伤。早在 1992 年美国食品与药品管 理委员会 (FDA) 向全美医疗卫生机构发 出过一个安全警告：应用注射针头连接 静脉输液装置两部分时有引起针刺伤的 危险。这个警报中极力鼓励大家应用无 针头的静脉输液连接系统。研究显示： 在做这种连接操作时使用针头连接，针 刺伤的发生率是其他操作的 6 倍。案例 中 Lisa M. Black 所在的这家医院当时 已经使用无针连接，遗憾的是这位晚期 艾滋病病人的静脉输液却使用了针头连 接针头与肝素帽连接，当病人静脉 输液出现回血、液体不滴需要处理时， 她不得不拿带有针头的空针去操作，结 果发生了扎伤，酿成了悲剧。如果 Lisa M.Black 护理的这个病人静脉输液连接 是无针连接，在处理这个问题时就不需 要针头，没有针头自然不会发生针刺伤， 更不会发生感染，也就没有 Lisa M. Black 的悲剧发生。美国立法后，使用 带有安全装置的针具、无针连接系统已 经非常普遍。然而，目前我国大多数医 院仍然在使用普通型针具，只有部分大 医院的有关科室使用了具有安全装置的 针具及无针连接接头。 全面提供符合国际标准的轻便、防 刺破、防渗透、带盖的安全盒，且能携 带到病床旁或使用针头的地方，当针头 使用后能立即丢入安全盒，减少污染针 头的暴露时间，缩短了医务人员携带使 用过的裸露针头行走距离，此方法被认 为是理想的减少针刺伤的方法，可降低 在丢弃过程中的 50% 针刺伤发生率 15。 案例 3 中，护士小张就是在丢弃采血针 头过程中，分离持针器和针头时发生针 扎伤而感染了丙型肝炎，这一操作不符 合国际标准，用过的针具应及时全部丢 弃到安全盒里，不应用手分离使用过的 针头和针管。然而这一操作在国内使用 得非常普遍。在国内的许多调查中安全 盒的安全性和安全盒使用中存在的问题 较多。即使使用了安全盒也只是在一个 病区放置一两个或几个安全盒，没有做 到随手可得，使操作者在使用后不能及 时将用过的针具丢弃，从使用后到丢弃 针具的过程中发生针刺伤的几率高而且 非常危险。 依据发达国家的经验，我们应大力 提倡推广使用具有安全保护装置的针 具、无针连接接头、符合国际标准的安 全盒等安全型医疗锐器，为医务人员创 造一个安全的工作环境。 2.3 管理在预防针刺伤中至关重要 建立医务人员发生针刺伤、血液、 体液暴露的登记上报制度以及局部伤口 处理流程、血液监测常规，是职业安全 防护很重要的管理监控措施。这些措施 有利于针刺伤后的正确处理，确定暴露 的程度、级别，评估发生暴露后感染的 可能性，决定是否给予相应的血清学检 测及干预治疗，有利于确定受伤者是否 职业性感染。它是保护医务人员职业安 全的重要措施。然而，案例中小雪就是 由于医院没有建立职业暴露的登记上报 制度及管理监控系统，小雪又无法说清 是哪一次暴露、哪一次被扎伤感染的， 因此就无法确定是职业性感染。小雪的 悲剧应该引起管理者的深思，应该深深 懂得在保证临床一线广大医务人员职业 安全与健康方面管理者所肩负的责任。 美国职业安全卫生署 (OSHA) 早在 1991年就已经规定，医院必须上报医务 人员血液暴露及针刺伤发生的情况，并 特别策划 血源性病原体职业接触的防护 Special Planning 中国护理管理 1Chinese Nursing Management Vol.10, No. 7 July.15, 2010 且采用了维吉尼亚大学 Janine Jagger 教授建立的 “暴露防治网络通报系统” （EPINet） ，并制定了针刺伤发生后的处 理流程，以达到对职业暴露、职业安全 的控制与管理。目前，EPINet 除在美国 本土 1000 多家医院应用此通报系统外， 加拿大、澳大利亚、英国、意大利、日 本等 56 个国家 （翻译 18 种语言）也在 使用 EPINet 进行医务人员针扎伤等血 液暴露的监控系统。在 2007 年第七届 卫生工作者职业卫生国际大会上，日本 专家介绍了他们使用 EPINet 通报系统 10 年来，医务人员安全意识增强，针刺 伤发生率下降的经验体会。2008 年 1月 Janine Jagger 教授来到中国，给我们 带来了她的 EPINet 软件。为了广大医务 人员的职业健康与安全，建立起有效的 管理监测系统，减少职业暴露、针刺伤 及其感染，避免发生小雪那样的悲剧， 我们要很好地利用 EPINet 这个平台， 开展大量相关研究，为我国 “针刺安全 与预防”早日立法提供依据。 参 考 文 献 1 Evans N.A clinical report of a case of blastom- ycosis of the skin from accidental inoculation. 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