严重水肿患者压疮诊疗规范

严重水肿患者压疮诊疗与护理规范一、压疮的定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、压疮好发部位与体位相关的压疮多发生于骶尾部、枕部、肘部、肩胛部、根部与使用设备有关的压疮好发部位：使用呼吸机患者颌面部、后项部使用监护仪的患者电吉片安放处、血氧饱和度探头压迫出、血压袖带压迫处。四、压疮的临床表现（一） 可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（二）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。（三）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。（四）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。（五）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。（六）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 五、护理规范（一）压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2、防范措施落实到位。（1）床单位清洁干燥平整。（2）日间每2h翻身一次，夜间不超过4h翻身一次有记录。（3）气垫床每2小时充气一次，并动态观察气垫床的压力，必要时给与放气以保证气垫床合适的压力。（4）对于特别易发压疮的患者在多发部位加以防范，如在骶尾部用3M保护膜给与保护皮肤、使用呼吸机的患者固定时用棉垫保护皮肤，并定时更换，防止压疮发生。（5）血氧饱和度探头和血压袖带每班更换部位，防止长时间受压。（6）点击片每天更换部位。（7）严格执行科室床旁交接班规范。（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规1、实施护理部-护士长的二级监控，有监控记录。2、18分者护士长或教学组长确认并指导干预。2、12分者24h内填写“压疮高风险报告表” 上报护理部。3、护士在落实预防措施后在护理记录中应有描述。5、每月的护理质控活动记录对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。6.评估要求：1518分，多久评估一次。1314分多久评估；1012分多久评估；9分以下多久评估（在护理部还制定的基础上根据科室具体情况定）本科对所有患者的压疮均实行每班评估六、压疮的处理对处于危险的患者采取有效的预防措施，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛，保持皮肤的完整性。一期压疮：除去致病原因，防止继续受压，使之不再继续发展，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力，加强交接班。二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂爱尔碘或请伤口护理小组会诊处理。三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，请伤口护理小组会诊处理，必要时外科清创。四期压疮：进行外科清创以去除坏死组织，并保持引流通畅，促进愈合。 可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应处理措施，同时采取减压措施，防止再次受压。必要时请伤口护理组会诊，制定确切的护理措施。七、健康教育 向