医院质量改进与安全管理方案

2019年成都西囡妇科医院质量改进与安全管理方案1. 组织领导1.1院长是医院质量管理的第一责任人。1.2三级质量管理构架1.2.1 医院质量管理委员会: 是医院质量管理的最高权力机构, 决定医院质量与安全改进的方针, 政策, 方法, 制定医院质量改进, 患者安全年座计划和长远规划; 确定医院质量改进及监控的重点项目, 并监督和格县执行; 为质量改进与患者安全配置相适应的资源。1.2.2 职能科室: 是质量管理的具体实施者, 按照科室职能分工和医院年废质量改进与监控重点, 确立本职责范围内的质量和安全管理重点,并实施质量和安全管理监控与推进。1.2.3 科室质量管理小组: 负责本部门质量与安全管理, 汇总分析与实旄持续质量改进, 各科室, 部门质量安全管理小组由科室主任, 护士长和技术骨干组成, 根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点,组织制定本科室的质量安全管理与改进计划, 确定本部门质量与安全管理重点项目、 改进方法并且织实施。 组织科室质量与安全管理培训和教育. 收集汇总科内质量和安全管理相关数据。1.3医院质量管理部作为质量管理协调部门, 负责质量与安全管理的日常工作。1.3.1 根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路, 制定年度质量与安全管理计划,经委员会讨论通过,报院长批准后组织实施。1.3.2 收集、分析、汇总、总结质量与安全管理项目及改进情况。1.3.3 汇总各职能科室质量与安全监督结果, 通过医院质量管理会 , 医院内部网站向全院通报, 并监督改进情况。2.管理依据l 国际医院评审标准l 国家卫生部医院评审标准与细则l 国家卫生部医院管理年/质量万里行/三好一满意等活动实施方案l 医院上一年度质量考评情况l 医院本年度重点工作3. 控制项目及责任分工3.1管理质量全员监控到位: 职能科室对本部门相关管理工作每月有监控, 问题有反馈, 持续改进有追踪, 效果有落实。全院科主任护士长对科室工作有考核,讲评制度并落实,质量控制中心负责。3.2医疗工作量完成情况包括门急诊量, 病种出院人数、 外科手术与内科介入诊断与治疗量, 医技科室工作量完成情况等, 质量控制中心负责。3.3常规控制项目以医院全面质量管理为核心,包括医疗管理、 护理管理, 院内感染, 后勤管理、 设备管理, 收费管理、 药品管理、 信息管理等方面。 由各个职能科室分工负责监督检查, 每月将检查情况反馈科室, 并督导科室做好原因分析及持续质量改进。3.4年度重点监控项目根据医院年度工作重点和上年度质量检查情况, 针对国际患者安全目标和其他易出现问题、 工作量大, 风险高的环节目标实施监控。每年明确监控重点项目、监控频率,监控负责人,成立项目监控小组,监控项目小组定期对监控资料进行收集,统计,分析汇总,随时反馈质量问题,督促改进。对医院管理,工作流程,制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量控制中心,质量控制中心汇总监控小组分析情况, 报主管院领导。 医院质量管理委员会定期召开会议研究质量问题, 提出整改建议, 实施整改。4. 控制方法4.1 质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围必须全面考虑, 全员参与。4.2按照责任分工, 根据质量改进与患者安全监控情况, 佣定牛度质量按重点和环节。根据分析结果制定改进方案4.3 定期做好质量与安全管理监督汇总分析,选择国际患者安全目标和环境设施等优化项目,采用失效模式和效应分析析法(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)进行风险评估, 针对测得的风险指数 (RPN) 采取预防措施, 降低风险。4.4采用根本原因分析法 (RCA) 分析医疗不良事件发生的系统原因,弹立科室QC小组,针对工作中的问题,运用PDCA方法持续改进医院服务质量.4.5采取统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数据,与国家标准,医院目标,医院之间,同期进行对比分析。4.6强化培训,注重管理者质量改进理念与方法培训, 强化全员质量与安