执业医师考试-呼吸系统疾病考点整理

2011年执业医师医学综合笔试考试辅导执业医师医学综合笔试考试大纲变化1.重新整合为基础综合、专业综合和实践综合三部分。2.基础综合维持原学科设置不变，根据各学科的发展特点，对考核内容进行了增删，体现了现代基础医学的发展。3.专业综合考核临床医师必需掌握的专业理论与知识，按照症状与体征、系统进行内容编排，将内科、外科、妇产科、儿科等学科综合成各个系统，强调对各系统疾病的整体认识。4.实践综合的考核内容是考查考生综合运用基础理论和专业知识处理实际问题的能力，根据临床医师的实际工作任务，按照临床情景、症状和体征，常见病、多发病进行编排。第一章 呼吸系统疾病20002009年考过约270道题目。其中慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病 (约33题)，肺动脉高压与慢性肺源性心脏病(约30题)，支气管哮喘(约28题)，肺脓肿(约16题)，胸腔积液、脓胸(约23题)。第一单元 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病 本单元20002009约考过33题。病因病理改变l0题，临床表现8题，诊断及鉴别诊断13题，治疗2题。本单元几乎每年必考，题量25题。出题重点集中在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变、临床表现，此内容考查形式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。一、慢性支气管炎*1.病因和病理(1)病因：吸烟、大气污染、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(2002)、乙型流感病毒、副流感病毒等。(2)病理：支气管壁慢性、非特异性炎症。 分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息)；单纯型(咳嗽、咳痰)。 分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。 *2.临床表现(1)病史：吸烟史，反复呼吸道感染史。(2)症状：咳嗽、咳痰。早上重、白天轻；急性发作时加重；痰为白色黏液性或泡沫浆液性(2000)，感染为脓性。喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿时可有气促。 (3)体征：散在干湿啰音，哮鸣音、呼气相延长。 *3.诊断(1)咳、痰、喘每年持续3个月，连续2年，排除其他心肺疾病就可以诊断。(2)呼吸功能：早期闭合容积增加，阻塞性通气障碍FEVl.0/FVC70；MMV80(2000)。*4.治疗：控制感染12周（2000），祛痰、镇咳（2002）、解痉平喘。二、慢性阻塞性肺疾病 *1.病因和病理 (1)病因：遗传因素(1抗胰蛋白酶缺乏)、气道高反应性、吸烟、化学物质、大气污染、感染、寒冷空气。COPD气流受限和气流受限的不可逆性(2001)。 (2)病理：慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。*2.临床表现 (1)症状：慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。 (2)体征：桶状胸、叩诊过清音、心界缩小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶可闻及干湿性啰音。3.实验室及特殊检查 (1)X线：肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽；胸廓前后径增大，双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏；心影垂直狭长(2002)。(2)肺功能：根据FEV1占预计值的百分比可判断COPD气流阻塞程度：I(80)，II(50FEV180)，(30FEV150)，(30)。注：常用的呼吸功能检查有VC （肺活量）RV（残气量）TCL（肺总量）FRV（功能残气量）FEV1（第一秒钟用力呼吸容积）FEV1 / FVC%（一秒率）MMFR（最大呼气中期流速） (3)血气检查：ABG轻、中度低氧血症，早期COPD无高碳酸血症；病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。FEV1低于1L时，高碳酸血症增加。*4.诊断与鉴别诊断 (1)诊断：高危因素、临床症状、体征、不可逆气道受阻(吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70及FEVl80预计值)。 (2)鉴别诊断：支气管哮喘 (2002)。 *5.并发症：慢性呼衰、自发性气胸、慢性肺源性心脏病（2001）。 *6.治疗 (1)原则：戒烟、防感染、急性期抗生素控制感染；慢性期使用药物+氧疗；祛痰、镇咳。 (2)稳定期：预防为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。 (3)急性期：确定病因治疗，扩张支气管，控制吸氧浓度，抗生素，糖皮质激素。历年试题1.慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他定2周后，体温曾一度降至正常，症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔黏膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用 (D) A.红霉素 B.氯霉素 C.青霉素 D.两性霉素B E.环丙沙星2.慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是(C) A.咳嗽加重 B.咳白色泡沫痰与黏液痰 C.咳脓性痰且痰量增加 D.肺部有哮鸣音 E.肺底部有细湿啰音3.对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为(E) A.氧氟沙星 B.溴己新 C.羧甲司坦 D.氨溴素 E.可待因 解析：年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物。4.男性，56岁。活动后气急5年，轻微咳嗽，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。X线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊断应为：(D) A.慢性支气管炎 B.支气管哮喘 C.慢性肺源性心脏病 D.慢性阻塞性肺疾病(气肿型) E.慢性阻塞性肺疾病(支气管炎型)5.女，60岁。慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150/100mmHg，呼吸40/min。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率ll0/min。以上表现符合(E) A.肺梗死 B.急性心肌梗死 C.急性左心衰竭 D.阻塞性肺气肿 E.自发性气胸(610题共用题干)女性，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：体温38，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率ll0/min，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。6.为明确诊断首选的检查是(A) A.胸部X线检查 B.心电图检查 C.动脉血气分析 D.痰培养及药敏试验 E.血胆固醇和三酰甘油测定7.假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是(A) A.胸部X线 B.心电图 C.动脉血气分析 D.肺功能 E.胸腔B超8.该病例最适当的诊断应为(C) A.慢性支气管炎(慢支) B.慢支+肺气肿 C.慢支+肺气肿+肺心病 D.慢性阻塞性肺疾病 E.慢支+肺气肿+心肌病9.假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析Pa026.7kPa(50mmHg)，PaC02 10.7kPa(80mmHg)，此时首先考虑的合并症为(C) A.ARDS B.脑出血 C.肺性脑病 D.感染中毒性脑病 E.脑栓塞 解析：此为典型COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断，辅助检查有X线，在 COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考滤并发胸闷，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现神志改变考虑肺性脑病。10.主要治疗措施应为(A) A.控制感染与改善呼吸功能 B.祛痰与止咳 C.解痉与平喘 D.低浓度持续吸氧 E.给予利尿药和强心药第二单元 肺动脉高压与慢性肺源性心脏病 本单元20002009年约考过33题。病因病理改变l0题，临床表现8题，诊断及鉴别诊断13题，治疗2题。本单元几乎每年必考，题量25题。出题重点集中在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变，临床表现，此内容考查形式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。一、继发性肺动脉高压1.病因和发病机制：肾脏病变、大血管病变、妊娠高血压综合征、内分泌性病变、脑部疾患、药源性因素等。2.临床表现：大多有原发病的表现。3.诊断与鉴别诊断(1)诊断(2008)24h尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。主动脉造影可确定诊断主动脉缩窄。大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉狭窄。在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA)，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、CT、磁共振显示肿瘤的部位。(2)鉴别诊断：进行性继发性高血压鉴别诊断的指征。患者的年龄、病史、体检、高血压严重程度以及最初的实验室检查提示可能有某病因。对降压药物疗效差。已控制好的血压又开始升高。3级高血压。高血压突然升高。4.治疗：去除病因是治疗的根本。 二、特发性肺动脉高压1.流行病学：危险因素。自然病程和预后。2.病因和发病机制：病因不明。3.临床表现：症状：呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等。体征。 4.诊断与鉴别诊断：排除相关疾病后，病因仍不能明确者，可诊断为不能解释的肺动脉高压。 5.治疗(1)血管舒张药：钙拮抗药，仅对大约20的特发性肺动脉高压患者有效，使用剂量通常较大。前列环素，不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。一氧化氮（NO），选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环。内皮素受体拮抗药。(2)抗凝治疗：华法林为首选的抗凝药。(3)其他治疗：晚期可以行肺或心肺移植治疗。三、肺源性心脏病*1.病因及发病机制 (1)病因：以COPD多见，占8090。其他如胸廓运动障碍疾病(广泛胸膜粘连、胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺内小动脉栓塞)等。 (2)发病机制：缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收缩，加重了肺动脉高压，反复发生的气道炎症使动脉壁增厚、管腔狭窄；肺气肿时肺泡扩张压迫毛细血管，也加重了肺循环的阻力。缺氧和酸中毒的作用最重要，纠正缺氧和酸中毒后肺动脉可以明显降低（2001）。 *2.临床表现 (1)症状：咳嗽、咳痰、心悸、气短，被迫坐位；胸痛、咯血、肺气肿体征。 (2)体征：下肢水肿、腹水；心音遥远、P2亢进、右心室扩大、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉回流征(2000)、心律失常。 (3)辅助检查CRX：右下肺动脉干扩张15mm、右下肺动脉干/气管1、肺动脉段突出3mm、中心肺动脉干扩张而外围纤细；右心室肥大、心尖上翘。ECG：1条主要标准可以诊断，2条次要标准为可疑。 主要标准：心电轴右偏、Vl R/S1、V5 R/S1、RV1+SV51.05mV、aVR R/S1、肺性P波(P波高尖，、lll、aVF、VI0.25 mV)。 次要标准：肢体导联低电压(5mV)、右束支传导阻滞（RBBB）。 *3.诊断及鉴别诊断 (1)诊断：患者有COPD，出现肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全的表现；CRX和ECG符合上述表现。(2)鉴别诊断冠心病，有心绞痛、心肌梗死发作史；高血压、高血脂、糖尿病史。风湿性心瓣膜病。有风湿热病史。最常见死亡为肺性脑病(2003)。*4.治疗：治肺为主，治心为辅。控制感染。氧疗。2L/min，每日15h。纠正心衰。扩张肺血管 通畅呼吸道纠正低氧和酸中毒(2000)；利尿、消肿；并发急性左心衰时可以用洋地黄类药物，用前纠正缺氧和低钾。其他。抗凝、控制心律失常等。历年试题1.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B) A.双下肢水肿 B.肝颈静脉回流征阳性 C.心脏向左扩大 D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进 E.肝大，触痛阳性解析：体征包括下肢水肿、腹水；心音遥远、P2亢进、右心室扩大、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉回流征、心律失常。2.肺心病患者出现心室颤动、心搏骤停以致突然死亡最常见的原因是(B) A.急性广泛心肌梗死 B.急性严重心肌缺氧 C.右心功能不全 D.左心功能不全 E.合并脑血管意外3.慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是(E) A.血液黏稠度增加 B.血容量增加 C.慢性炎症所致的肺动脉狭窄D.高碳酸血症 E.缺氧性肺血管收缩4.肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH7.188，PaC0275mmHg，Pa0250mmHg，HC03 27.6mmol/L，BE-5mmol/L，其酸碱失衡类型是(C) A.代谢性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 D.代谢性碱中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒(56题共用备选答案) A.肺泡毛细血管急性损伤 B.支气管肺感染和阻塞 C.肺弥散功能障碍 D.肺动脉高压 E.肺性脑病5.肺心病发病的主要机制是(D)6.肺心病出现精神障碍主要见于(E)第三单元 支气管哮喘本单元20002009年约考过28题。病因及发病机制3题，临床表现l0题，诊断及鉴别诊断6题，治疗9题。本单元每年必考，题量25题。出题重点集中在临床表现及治疗方面，特别是临床表现，应重点掌握。其次是治疗方式及用药，此内容考查形式灵活，多为病例题。 *(一)病因及发病机制 1.病因：不明。可能与遗传和环境有关。 2.发病机制：抗原物质作用于肥大细胞、嗜酸性细胞产生组胺和白三烯，白三烯导致平滑肌痉挛、上皮破坏、神经末梢裸露、组织水肿、腺体分泌增加。气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。 * (二)临床表现 1症状：发作性、可逆性的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽；端坐呼吸、白色泡沫痰；过敏原、冷空气等可以诱发哮喘发作；可自行缓解或经治疗后缓解(2001)、（2002）、(2003)。2.体征：哮鸣音、呼气延长。3.辅助检查 (1)肺功能。 (2)血气：早期Pa02降低、PaC02降低；严重时Pa02降低、PaC02升高是病情加重的标志（2001、2002）。 * (三)诊断及鉴别诊断 1.诊断 (1)反复咳嗽、呼吸困难、胸闷、哮鸣音、呼气延长。 (2)接触变应原、冷空气、物理化学刺激因素。(3)3个阳性之一：支气管激发试验：常用的吸入激发剂为醋甲胆碱、组胺。吸入激发剂后其通气功能下降，气道阻力增加，在设定的激发剂量范围内，如PEV1（一秒钟用力呼气容积）下降20则为支气管激发试验阳性。支气管舒张试验：当吸入支气管扩张药后PEV1增加12%，且PEV1增加绝对值200ml即为阳性。常用的支气管扩张药为沙丁胺醇、特布他林。最大呼气流量（PEV）日变异率20（2002）。 2.鉴别诊断：心源性哮喘、慢性支气管炎、肺癌。 *(四)治疗 1.扩张支气管：短效受体激动药、长效受体激动药、抗胆碱药物、茶碱。 2.抗炎药物：糖皮质激素甲强龙、色苷酸钠、白三烯受体拮抗药(2001、2002)。 3.吸氧、补液：重症哮喘应行机械通气。每日补液量为30004000ml（2002）。历年试题1.消除支气管哮喘气道炎症最有效的药物是(A) A.糖皮质激素 B.抗生素 C.抗组胺药 D.B2受体激动药 E.色甘酸钠 解析：糖皮质激素具有抗炎、抗变态反应、抑制免疫、抗毒素、抗休克等作用。2.女，35岁。支气管哮喘重度发作2d，使用氨荼碱、沙丁胺醇，大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮呜音较弱，血气分析：Pa0250mmHg，PaC0270mmHg进一步救治措施应为(E) A.静脉推注地塞米松 B.给予高浓度吸氧 C.静脉滴注5碳酸氢钠 D.联合应用抗生素静脉滴注 E.气管插管，正压机械通气(34题共用题千) 男性，42岁。自幼咳嗽、咳痰、喘息，多为受凉后发作，静滴“青霉素”可缓解，l020岁无发作。20岁后又有l次大发作，发作时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能平卧，肺部可闻及哮呜音，静脉推注“氨茶碱、地塞米松”可完全缓解。此后反复出现夜间轻微喘息，每周发作3次以上，不能入睡，PEF变异率为35。查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，心率89/min。3.根据病情程度选择药物治疗最佳方案是(D) A.每日吸入氨茶碱+静滴2受体激动药 B.每日雾化吸入2受体激动药+静滴氨茶碱 C.每日雾化吸入抗胆碱药+口服2受体激动药 D.每日吸入糖皮质激素+吸入2受体激动药 E.每日定量吸入糖皮质激素+静滴2受体激动药解析：该患者属于支气管哮喘的非急性发作期，因此不需静脉使用2受体激动药、氨茶碱等药物。4.最可能的诊断是(B) A.支气管哮喘急性发作期 B.支气管哮喘非急性发作期 C.先天性心脏病急性左心衰竭 D.肺源性心脏病心功能不全 E.喘息型慢性支气管炎急性发作5.为了提高疗效，减少复发，教育患者需掌握(A) A.正确使用气雾剂的方法 B.哮喘患者不发作可不用药 C.抗感染药治疗可根治哮喘 D.哮喘患者不发作不能使用激素 E.哮喘者需长期使用2受体激动药(67题共用题干) 女，30岁。反复发作性呼吸困难、胸闷2年，3d前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮呜音，肺底部有湿啰音。6.最可能的诊断为(B) A.外源性支气管哮喘 B.内源性支气管哮喘 C.慢性喘息性支气管炎 D.慢性阻塞性肺疾病(COPD) E.心源性哮喘第四单元 支气管扩张 本单元20002009年约考过l2题。病因及发病机制2题，临床表现5题，诊断及鉴别诊断5题。本单元每年都考，但题量较少。出题基本上集中在临床表现及诊断方面，特别是临床表现，考生应该重点掌握。其次是诊断及鉴别诊断要掌握，其他内容也要了解。 *(一)病因及发病机制 1.病因：支气管、肺部反复感染、支气管阻塞；百日咳、麻疹后的支气管肺炎是最常见的原因；部分为特发性支气管扩张。 2.发病机制：支气管扩张部位通气减少，造成功能性分流，低氧血症；广泛破坏肺毛细血管、缺氧导致肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，可造成肺动脉高压。 *(二)临床表现 1.症状：儿童或青年多发，有百日咳、麻疹后肺炎或支气管肺炎迁延不愈的病史；后常有反复的下呼吸道感染；慢性咳嗽、咳痰(变动体位时明显，急性感染时痰多达数百毫升，静置可分层、反复咯血。 2.体征：下肺和背部比较固定的粗湿啰音（2003)，常有杵状指(2002)。 3.辅助检查 (1)CXR：粗乱的肺纹理中有蜂窝状透亮阴影、沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。 (2)CT：可确诊，管壁增厚的柱状扩张、成串成簇的囊性改变。 (三)鉴别诊断 1.慢性支气管炎：中老年吸烟者多，慢性咳嗽、咳痰(脓痰少，多为黏痰)，冬春季节多见。 2.肺脓肿：高热、咳嗽、大量脓臭痰、CXR可见空洞和液平。 3.肺结核：结核中毒症状，PPD、痰检、CXR可以鉴别(2003)。 4.先天性肺囊肿继发感染：可发生咳嗽、咳痰、咯血，X线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，周围无浸润，HRCT可明确诊断。 (四)治疗 1.内科治疗：急性感染时给予抗生素治疗；保持呼吸道引流通畅：体位引流、深呼吸并用力咳嗽、拍背、雾化吸入、祛痰药稀释痰液；纤维支气管镜吸痰；支气管扩张药(不咯血时)有利于痰的排出。 2.咯血的治疗：咯血时患侧卧位，妊娠和高血压不能使用垂体后叶素(提高血压、促进宫缩)；危及生命、反复咯血病变不超过2天时可手术切除。 3.手术：是根治的方法，病变局限于一叶或一侧肺，反复咯血或感染者可手术。历年试题1.较常出现杵状指(趾)的呼吸系统疾病是(D) A.慢性支气管炎 B.阻塞性肺气肿 C.支气管哮喘 D.支气管扩张症 E.支原体肺炎解析：支气管扩张早期常无阳性体征。病情严重或继发感染时，病变部位可闻及固定而持久的湿啰音。慢性病例可有杵状指（趾）、发绀。2.双肺满布湿啰音多见于(E) A.肺结核空洞 B.支气管扩张 E.支气管肺炎 D.肺淤血 E.急性肺水肿解析：支扩为下肺和背部比较固定的粗湿啰音。第五单元 肺炎本单元20002009年约考过28题，病因及发病机制3题，临床表现l7题，诊断及鉴别诊断3题，治疗5题。本单元每年都考，而且题量不少。出题基本上集中在临床表现方面，临床表现是重中之重，而且题量比较多，考生应该重点掌握，其次还应该重点掌握治疗。一、肺炎球菌肺炎*1.病因：是终末气道、肺泡腔、肺间质的炎症；感染是最常见的原因，病原体抵达下呼吸道，引起肺泡充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润；除某些坏死性病变外，一般不遗留瘢痕（2001）。*2.临床表现：冬春季节，青壮年男性多见；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；为自限性疾病，抗生素可以缩短病程。(1)症状：急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛。(2)体征早期：急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音。实变期：语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音。消散期：湿啰音（2001、2003）*3.辅助检查血象：白细胞总数明显增加，中性粒细胞0.8，即使白细胞总数不高但中性粒细胞比例也高；痰涂片：见革兰阳性有荚膜的双球菌；CXR：肺叶或肺段实变，支气管气道征，吸收中可有假空洞。 *4.鉴别诊断 (1)干酪性肺炎：低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌(+)、抗生素治疗效果不佳。 (2)急性肺脓肿：大量脓臭痰，X线胸片见脓腔和液平。(3)肺癌：一般没有急性感染中毒症状，伴有阻塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现。肺门淋巴结肿大、肺不张。*5.治疗：首选青霉素57d，体温正常后3d，过敏用红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素(2003)。二、葡萄球菌肺炎 1.病因及发病机制(1)病因：免疫功能低下的病人(糖尿病、艾滋病病人)，皮肤有原发感染灶。(2)发病机制：金葡血浆凝固酶阳性；肺内多处实变、化脓、组织破坏，形成脓腔和气囊，并发脓胸；血源感染多、吸入较少。*2.临床表现 (1)症状：急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰；体征：湿啰音。 (2)辅助检查：白细胞总数增加，中性粒细胞80。 (3)CXR：病变变化快，片状阴影，多发性小液平空洞或气囊肿(2002)。 3.治疗 (1)原发感染灶的引流。(2)控制感染：甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)(2002)+氨基糖苷类抗生素。三、克雷伯杆菌肺炎 1.病因及发病机制 (1)病因：肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。 (2)发病机制：肺组织坏死液化，形成多发性脓肿，渗出液黏稠而重(2000)。 *2.临床表现 (1)症状：急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、痰多而黏稠(砖红色胶冻样)(2001)。 (2)辅助检查：白细胞总数明显增加，中性粒细胞80，即使总数不高中性粒细胞比例也高；CXR示大叶实变内有不规则透亮区，右上叶多见，叶间隙下坠；小叶性实变；多发蜂窝状肺脓肿。3.治疗：第三代头孢(头孢噻肟)+氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头孢噻肟(凯福隆)+阿米卡星。四、肺炎支原体肺炎 1.病因及发病机制 (1)病因：肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。呼吸道传播，多见于儿童和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎。 *(2)发病机制：病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质。 2.临床表现 (1)症状：起病慢、发热、乏力、咽痛、肌肉酸痛、阵发性刺激性干咳。 (2)体征：发热23周。 3.辅助检查 (1)血：白细胞总数不高，ESR快。 (2)CXR：小叶性、问质性肺炎，不形成空洞；34周后自行消退。 (3)冷凝集试验阳性：患者体内出现红细胞抗体，可以与自身红细胞在04发生凝集反应，37时凝集的红细胞可逆性散开；2周后l次1：64或增加4倍有诊断意义，敏感性特异性不强；链球菌MG凝集试验阳性，敏感性特异性不强；血清支原体IgM抗体检测是目前最好的方法。 *4.治疗：红霉素(2002)。历年试题1.克雷伯杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是(B)A.细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成B.病变中的炎性渗出液黏稠而重C.肺泡内的渗出液由Cohn孔向周围肺泡蔓延所致D.肺泡内的纤维蛋白渗出较多E.肺泡内的渗出含有较多的红白细胞解析：原发性克雷伯杆菌肺炎呈大叶性分布，常位于右上叶，渗出夜粘稠，比重大，可使叶间裂下坠。2.在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是(B) A.一般患者每次肌注80万U，每8hl次 B.每日剂量800万U，加在500ml输液中缓慢静滴 C.每日剂量800万U，分3次静脉滴注 D.静脉滴药时每次用量应在1h内滴完 E.对青霉素过敏者不可使用此药3.肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了(B) A.口角或鼻周单纯性疱疹 B.肋间带状疱疹 C.皮肤和黏膜出血点 D.病变部位湿啰音 E.病变部位支气管呼吸音4.肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是(D) A.庆大霉素 B.阿米卡星 C.链霉素 D.左氧氟沙星 E.阿莫西林 解析：1.庆大霉素：是一种氨基糖苷类抗生素, 主要用于治疗革兰氏阴性菌引起的感染。2.阿米卡星：即丁胺卡那霉素，用于对庆大霉素，卡那霉素耐药的革兰阴性杆菌如大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌引起的各种感染。3.链霉素：抗结核杆菌的特效药物。4.左氧氟沙星：具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，对多数肠杆菌科细菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。5.阿莫西林：是一种最常用的青霉素类广谱-内酰胺类抗生素，青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。5.老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶冻状，引起肺部感染最可能的病原菌是(B) A.葡萄球菌 B.克雷伯杆菌 C.铜绿假单胞菌 D.流感嗜血杆菌 E.嗜肺军团杆菌 解析：克雷伯杆菌肺炎多见于年老体弱、原有慢性肺部疾患者病人。起病急骤、寒战、高热、咳嗽多痰，常伴气急、发绀及意识障碍，咳具特征性的棕红色胶冻样痰。6.男性，35岁。2周前感冒后发寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25109/L，中性粒细胞0.90。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为(B) A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.克雷伯杆菌肺炎 D.支原体肺炎 E.干酪性肺炎 解析：葡萄球菌肺炎时肺内有多处实变、化脓、组织破坏等变化，可形成脓腔和气囊，并发脓胸。(78题共用备选答案) A.青霉素G B.磺胺类药物 C.大环内酯类药物 D.头孢菌素类药物 E.万古霉素7.治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为(D)8.治疗支原体肺炎应选用(C)第六单元 肺脓肿 本单元20002009年约考过l6题，其中，病因及发病机制7题，临床表现4题，实验室及其他检查2题，诊断与鉴别诊断1题，治疗2题。本单元几乎每年都考，每年23题。出题基本上集中在病因和发病机制方面，其次是临床表现和治疗，应重点掌握。本单元考查形式灵活，常结合临床表现、诊断、治疗等多方面综合考查。 * (一)病因及发病机制 1.病因：化脓性细菌感染后引起肺组织炎性坏死，继而形成脓肿。 2.发病机制 (1)吸入性肺脓肿：意识障碍、醉酒、溺水时咽喉反射消失，吸入异物堵塞支气管后，远端肺组织萎陷，坠入的细菌迅速繁殖；易发生在右肺；常见病原体为厌氧菌(2003)、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌。 (2)继发性肺脓肿：肺部疾病继发感染、邻近器官脓肿播散。 (3)血源性肺脓肿：皮肤感染(金黄色葡萄球菌)(2001)、骨髓炎导致败血症，播散到肺部；多为双侧多发脓肿，位于肺的外周部位。 *(二)临床表现 1.症状：突然发病、高热、寒战、全身中毒症状重；咳嗽，咳黏液痰、黏液脓性痰；脓气胸，胸痛、气促；突然咳大量脓臭痰和坏死组织后(2000)，体温恢复，一般状况好转。 2.体征：早期可在患侧闻及湿啰音，有实变体征。慢性肺脓肿可并发咯血、杵状指。 3.辅助检查 (1)血：白细胞(1020)109/L、中性粒细胞90、核左移、中毒颗粒(2001、2002)。 (2)病原体：痰检应当立即培养。纤支镜吸痰培养效果好。血源性肺脓肿时采用血培养有意义。 (3)CXR：空洞内含有液平，内壁光滑，周围被炎症细胞浸润；消退时空洞周围的炎症先消退、空洞缩小、遗留纤维化；血源性肺脓肿可见多发散在炎症灶，中间有小空洞和液平(2002)。 *(三)诊断及鉴别诊断 1.细菌性肺炎：与早期肺脓肿相似，但肺炎不形成空洞，应用抗生素后症状不缓解，咳出大量脓痰时需要考虑肺脓肿。 2.结核：肺结核空洞继发感染与肺脓肿类似，结核病程较长、有结核中毒症状；空洞一般无液平、周围有结核灶；急性感染时先控制感染后，CXR才能看出结核空洞的特征，TB也才能培养出来。 3.肺癌：癌性空洞偏心、无液平、内壁不平、周围炎性浸润少。 *(四)治疗 1.抗生素：首选青霉素(2003)，其他如林可霉素、克林霉素、甲硝唑等。停药指征是胸部X线片空洞愈合、炎症消失；脆弱类杆菌对青霉素不敏感。 2.痰液引流：雾化吸入、祛痰药、体位引流、纤维支气管镜吸痰。3.手术指征：病程3个月、内科治疗不能减小脓腔、反复感染和咯血。历年试题1.急性肺脓肿最具特征的症状是(D) A.畏寒高热 B.咳嗽伴咯血 C.呼吸困难 D.咳大量脓臭痰 E.咳嗽伴胸痛 2.血源性肺脓肿最常见的病原菌是(D) A.溶血链球菌B.厌氧菌C.铜绿假单胞菌D.金黄色葡萄球菌E.流感嗜血杆菌3.原发性肺脓肿最常见感染的细菌是(D)A.大肠杆菌B.葡萄球菌 C.粪球菌 D.厌氧菌 E.星形诺卡菌解析：吸入性肺脓肿常见病原体为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌。4.急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是(C) A.46周 B.68周 C.812周 D.1216周 E.1620周5.男，40岁。半月前开始畏寒、发热、每天体温高达3940，咳嗽、咳少量脓性痰，近4d来突然咳大量臭脓痰，每日约300ml，并有痰中带血。体检右下肺叩浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞20109/L，中性粒细胞0.90，最可能的诊断为(C) A.葡萄球菌肺炎 B.克雷伯杆菌肺炎 C.急性肺脓肿 D.肺结核 E.阻塞性肺炎6.女性，50岁。发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约300ml/d。体检：体温40，右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指(+)。应考虑的诊断为(B) A.支气管炎 B.急性肺脓肿 C.肺炎球菌肺炎 D.葡萄球菌肺炎 E.克雷伯杆菌肺炎 解析：患者有高热、咳嗽、咯脓痰，叩诊呈浊音，可闻及湿啰音，且有杵状指，均符合急性肺脓肿，故选B。7.患者女，56岁。10d来咳嗽、发热，体温38，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，3050ml/d，偶尔有脓血痰。白细胞19109/L。胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。诊断首先考虑(D) A.肺结核 B.中央型肺癌 C.支气管肺炎 D.肺脓肿 E.周围型肺癌 解析：患者有发热、咳嗽、咯脓痰，血象高，胸片示大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞，故选D。第七单元 肺结核 本单元20002009年约考过27题。病因及发病机制3题，临床表现l7题，诊断及鉴别诊断3题，治疗4题。本单元每年都考，而且题量不少。出题基本上集中在临床表现方面，临床表现是重中之重，而且题量比较多，考生应该重点掌握，其次还应该重点掌握治疗。 * (一)病因及发病机制 1.病因(1)病原体：人型结核杆菌。A群：繁殖旺盛、致病力强、传染性大、在细胞外；异烟肼治疗效果最好。B群：繁殖缓慢、巨噬细胞内；应用吡嗪酰胺效果好；复发的根源。C群：偶尔繁殖、干酪样坏死灶内，只对利福平敏感；复发的根源。D群：休眠菌，对人体无害，对所有药物不敏感。 (2)传播途径：呼吸道，飞沫感染是最常见的途径(2003)；消化道、皮肤黏膜感染，只有破损皮肤才能感染；宫内感染。 2.发病机制 (1)先天性免疫：以细胞免疫为主。TB被巨噬细胞吞噬毒力强的结核菌可在巨噬细胞内生存并反复破坏巨噬细胞巨噬细胞抗原加工后提呈给T细胞T细胞释放多种细胞因子TB被巨噬细胞吞噬形成结核结节，使病灶局限化。 (2)获得性免疫：巨噬细胞抗原加工后呈递给T细胞产生致敏T细胞，体内有结合抗体但无保护性。(3)变态反应：感染后48周出现。有发热、乏力、纳差、结节性红斑、PPD阳性等：属于迟发型变态反应。 3.病理变化：渗出、干酪样坏死、增殖性病变、吸收愈合、扩散。 (1)原发型肺结核：常有TB的血行播散，但TB往往被局限在身体各个部位，当时不发病，成为复发的根源；病灶多位于通气良好的上叶下部、下叶上部，病灶发生干酪样坏死，随后被纤维包围、钙化而痊愈；可导致淋巴管炎、肺门淋巴结炎，淋巴结有干酪样坏死。 (2)浸润型肺结核：主要由于内源性复燃为主，病变主要位于锁骨上下，由原发感染时该处隐匿性病灶再次活动导致；干酪样坏死被纤维包裹形成结核球后多无症状。 (3)慢性纤维空洞型肺结核：大量纤维增生的同时空洞持续存在，剩余肺组织代偿性肺气肿，一侧或两侧单个或多个偏心的厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚(2001)。 *(二)临床表现 1.症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、午后潮热、乏力、食欲减低等。 2.体征：多寡不一，肺实变(干酪样坏死)、支气管呼吸音(空洞性病变)、胸腔积液等。 *(三)鉴别诊断 肺癌、肺炎、结核鉴别、支气管扩张。 *(四)治疗 1.基本原则：早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。 2.化疗药物：一线药物、一快一慢、一内一外。 (1)异烟肼：全杀药物，对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效；副作用：神经炎、肝功能损害。 (2)利福平：全杀药物，在细胞内外都能杀菌，能杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌；副作用：白细胞和血小板降低、胃肠不适、肝功损害。 (3)吡嗪酰胺：半杀药物，在细胞内酸性环境中可以杀菌(最多使用3个月)；副作用：高尿酸血症、胃肠不适、肝功损害。 (4)链霉素：半杀药物，在细胞外碱性环境中可以杀菌；副作用：肾毒性、耳毒性、眩晕。 (5)乙胺丁醇：抑菌药物，在体内不能达到MIC的10倍浓度以上，只能抑制细菌生长。 副作用：视力障碍、视野缺损。 利福平+毗嗪酰胺才能彻底杀菌、异烟肼+利福平才能防止耐药，所以必须H+R+Z。 (6)二线药物：阿米卡星、卷曲霉素、乙硫异烟胺、喹诺酮类。 3.化疗方案 (1)初治：尚未开始抗结核治疗的患者，正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者，不规则化疗未满1个月的患者。 初治涂阳患者：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3(下标代表每周服药次数，下同)。初治涂阴：2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4H3R3。(2)复治：2HRZSE/4-6HRE，或2H3R3Z3S3E3/46H3R3E3。(3)疗效评价：疗程结束时痰菌未转阴、治疗中转阳、CXR显示病灶未吸收稳定，提示治疗失败。注：异烟肼（INH），利福平（RFP），吡嗪酰胺（PZA），链霉素（SM），乙胺丁醇（EMB），对氨基水杨酸（PAS），卷曲霉素（CPM）。历年试题1.结核病最重要的社会传染源是(E) A.原发型肺结核 B.浸润型肺结核 C.急性粟粒型肺结核 D.慢性血行播散型肺结核 E.慢性纤维空洞型肺结核2.X线胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹理呈垂柳状改变的多为(C) A.I型肺结核 B.型肺结核 C.型肺结核 D.型肺结核 E.V型肺结核 解析：结核分型（1999年结核病分类标准）1.原发型肺结核：以原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。2.血行播散型肺结核：包括急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性血行播散型肺结核。3.继发型肺结核：包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎。是肺结核中的主要类型。4.结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.其他肺外结核：按部位及脏器命名。如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等等。3.确定肺结核是否为传染源的最主要依据是(C) A.血沉检查 B.X线检查 C.痰结核菌检查 D.结核菌素试验 E.血结核抗体检查4.肺结核的传染源是(A) A.排菌肺结核病人的痰 B.排菌肺结核病人的尿 C.排菌肺结核病人的粪 D.排菌肺结核病人的血液 E.排菌肺结核病人的胸液5.女，35岁。肺结核患者，肺内有空洞性病变。最符合的X线表现是(D) A.上叶尖后段空洞，壁光整，周围有卫星灶 B.下叶空洞周围大片炎性浸润 C.空洞内壁不规则，凹凸不平 D.厚壁空洞、偏心 E.厚壁空洞伴有液平面解析：慢性纤维空洞型肺结核的线表现为：大量纤维增生的同时空洞持续存在，剩余肺组织代偿性肺气肿，一侧或两侧单个或多个偏心的厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。6.男，34岁。因反复干咳、咯血2个月、发热1周来院门诊。查体：体温39.2，消瘦，左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。白细胞7.8109/L，PPD(1结素单位)强阳性，线胸片示左上肺大片云雾状、密度较 低、边缘模糊之阴影。最可能的诊断是(B) A.肺炎球菌肺炎 B.干酪性肺炎 C.支原体肺炎 D.克雷伯杆菌肺炎 E.支气管扩张症 解析：患者有结核中毒症状、体征及辅助检查，故诊为干酪性肺炎。7.男性，28岁，吸烟。因低热、咳嗽2个月，痰中带血l周来院门诊。查体：体温37.5 ，双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音。胸部X线片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是(C) A.原发型肺结核 B.血行播散型肺结核 C.浸润型肺结核 D.支气管肺癌 E.慢性纤维空洞型肺结核8.女性，21岁。因发热、干咳、乏力20d，咯血2d入院。查体：体温38.5，消瘦，右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1结素单位)硬结20mm，表面有水疱。X线胸片于右上第24前肋处见密度高、浓淡不均阴影。最可能的诊断是(B) A.右上肺癌 B.右上肺结核 C.右上包裹性积液 D.右上大叶性肺炎 E.右上支气管扩张症第八单元 肺癌（外科） 本单元20002009年约考过l3题，病因及发病机制2题，临床表现2题，诊断及鉴别诊断5题，治疗4题。本单元每年都考，题量相对来说较少，主要知识点范围较小。出题点散，诊断和鉴别诊断稍多，应重点掌握。其他适当了解。第九单元 肺血栓栓塞症本单元为2009年新大纲增加的考点，重要知识点为发病原因及诱因，临床表现中的症状，以及诊断的标准，考生应重点掌握。 (一)病因及发病机制 1.病因：大部分来自下肢深静脉，特别是股静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。 2.发病机制：肺动脉高压。 (二)临床表现及辅助检查 1.症状：呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”