ASCVD调脂治疗新进展

他汀治疗降低ASCVD风险新进展（近2年的指南共识复习）,广西科技大学附属柳州市人民医院汪彪,新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2013AHA/ACC新指南，创新之处？,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南确定的4类他汀获益人群,临床存在ASCVD者（包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血运重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血运重建）原发性LDL-C升高190mg/dL者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL者临床无ASCVD或糖尿病，LDL-C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险7.5%者(按汇集队列风险方程PooledCohortRiskEquations评估),StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,4类他汀获益人群治疗方案推荐,ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC70-189mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险,临床ASCVD,LDL-C190mg/dl,糖尿病1或2型40-75岁,21岁的成人且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）,高强度降LDL-C50%的他汀日剂量,中等强度降LDL-C30%-50%的他汀日剂量,年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）,年龄75岁或不适用高强度他汀中等强度他汀,高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）,中等强度他汀,评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB,4类他汀获益人群（续）,使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险,IB,10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,其他他汀治疗预防ASCVD的获益不清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择,中等-高强度他汀,IA,*10年ASCVD风险在线计算器,是,否,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南推动治疗模式的转变3R模式,新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。,RightPatients,RightStatin，RightDosage,9,心血管疾病二级预防中的降脂治疗,推荐阿托伐他汀80mg用于CVD患者的二级预防,如果有潜在的药物相互作用(如克拉霉素、抗真菌药等)、不良反应风险高（如年老、患者瘦弱或肾功能受损）或者患者偏好，可以使用较低剂量的阿托伐他汀,不要延误对可干预的危险因素（如高血压、DM）的治疗,RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356,关注CKD人群：CKD患者CVD一级/二级预防,推荐阿托伐他汀20mg用于CKD患者CV一级/二级预防的降脂治疗,如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量,CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意,降幅未达40%eGFR30,降幅未达40%eGFR75岁DM患者，考虑用中强度或高强度他汀和生活方式治疗。B在临床实践中，医生可能需要根据个别患者对药物的反应（即副作用、耐受性、LDL-C水平）来调整他汀治疗的强度。E胆固醇实验室检测可能有助于监测对治疗的依从性，但是一旦患者在治疗中稳定，就不需要监测。E联合治疗（他汀/纤维酸和他汀/烟酸）一直没有显示出可提供超越单用他汀治疗的额外的心血管获益，故一般不予推荐。A,ADA他汀治疗DM患者的推荐,危险因素包括：LDL-C2.6mmol/L、高血压、吸烟、超重和肥胖。确诊的CVD：包括有既往心血管事件或ACS的患者。,ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识,廖玉华程翔黄恺张运张澄杨跃进李建军唐熠达葛均波钱菊英1.逆转斑块的必要性1.1他汀调脂降低ASCVD事件1.2他汀调脂逆转AS斑块REVERSAL、ASTEROID、SATURN、COSMOS、IBIS-4、ARTMAP2.逆转斑块的他汀治疗推荐2.1主要适应人群所有ASCVD患者包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病,临床心血管病杂志2015-01,2.他汀逆转斑块的调脂目标值汇集6项他汀治疗AS患者以IVUS评价冠脉斑块变化的临床试验结果,证明:LDL-C显著降低到1.42.1mmol/L(5379mg/dl)冠脉斑块保持不进展；若同时升高ApoA19%(达到1.351.5g/L)和HDL-C8%（达到1.21.4mmol/L(4555mg/dl)可以观察到冠脉斑块的逆转。,2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识,霍勇葛均波韩雅玲王建安万征李建平钱菊英王斌项美香孙跃民一、制定共识的必要性1.急性冠状动脉综合征和他汀类药物2.我国ACS患者的他汀类药物应用现状二、强化他汀治疗的推荐中国介入心脏病学杂志2013,1.主要适应人群所有ACS患者，包括接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、择期PCI、药物治疗者。2.强化治疗的定义大剂量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治疗。急性期强化治疗是他汀剂量的强化，建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量，目的是保护心肌、降低围术期心肌梗死和主要不良心脏事件的发生率；长期强化治疗是为了达到治疗目标的强化，建议LDL-C水平达到低于70mg/dl（1.8mmol/L）或降幅大于50，目的是降低近、远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后。,3.具体方案,（1）ACS患者入院后，均应尽早（24h内）启动强化他汀治疗。（2）入院后应常规在24h内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平低于70mg/dl的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益。（3）通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg（每日一次）等。,（3）通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg（每日一次）等。（4）长期强化他汀治疗的目标是LDL-C50。（5）强化剂量的他汀治疗应维持36个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅50。,4.ACS患者强化他汀应用流程,三、强化他汀治疗的安全性,肝的安全性:如果转氨酶3ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证。但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系。肌肉安全性:不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。无症状的轻度肌酸激酶（CK）升高常见，因此，服用他汀后不建议常规监测CK水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK5ULN，应停止他汀类药物治疗。肾的安全性:他汀在肾的安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他汀是安全的。估算的肾小球滤过率（eGFR）30ml/（min1.73m2）的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量，禁用瑞舒伐他汀。,4.其他安全性新发糖尿病:他汀治疗轻微增加新发糖尿病风险，但他汀治疗的心血管获益远大于新发糖尿病风险，因此，无需改变现有的治疗推荐。但对于空腹血糖受损或合并代谢综合征的患者，建议在使用他汀类药物时可考虑血糖水平的监测。新发肿瘤:他汀与新发肿瘤的关系尚未确定。总体来说，他汀治疗并未增加肿瘤发生风险。亚洲人群的安全性:有关研究比较有限，但最新的回顾性分析显示，亚洲患者阿托伐他汀1080