慢乙肝诊治指南解读--华西 何芳.pptx

,四川大学华西医院感染性疾病中心何芳,慢型乙型肝炎诊治进展及慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）解读,国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新,2015年10月25日中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）更新要点正式发布,2001,中国指南,AASLD,Keeffe治疗流程,APASL,Keeffe治疗流程,Keeffe治疗流程,AASLD,EASL,APASL,AASLD,2000,APASL,NIH,EASL,中国指南,AASLD,EASL,2015,WHO,中国指南,APASL,NICE,2003200420052006200720082009201020122013,APASL,Keeffe治疗流程,缩略语,指南相关数字,1个目标：长期抑制HBV复制，延缓病情进展，改善生活质量，延长生存时间2类药物：IFN和NAs，强调一线治疗的重要性3个终点：优选人群、追求临床治愈的理想终点4点注意：适应症、优化治疗、耐药管理、副作用和监测22条推荐意见：其中特殊患者和难治性患者占11条，孕妇和儿科患者是重中之重10个待解决问题：关注中国实际临床需求,基于循证医学证据，列出推荐意见的证据等级和推荐等级,1.术语2.流行病学和预防3.病原学4.自然史及发病机制5.实验室检查6.肝纤维化非侵袭性诊断7.影像学诊断8.病理学诊断9.临床诊断,2015年版中国慢乙肝防治指南的主要内容,10.治疗目标,11.抗病毒治疗的适应证12.普通IFN和PegIFN-治疗13.NAs治疗和监测14.抗病毒治疗推荐意见及随访管理15.特殊人群抗病毒治疗推荐意见16.待解决的问题,2015年10月25日，中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,基本术语,基本术语,基本术语,基本术语,流行病学,流行病学预防,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中,CHB患者约2000万例。,在预防方面仍然重视对新生儿的疫苗接种,9.67,9.76,2.42,7.1,0.960.32,0.94,4.38,0,2,4,6,8,10,12,14岁514岁,1529岁,2006年2014年,我国HBsAg流行率变化10.74,根据2014年全国血清流行病学调查结果,1.XiaGL,LiuaCB,etal.IntHepatolCommun1996;5:6273.2.LiangX,BiS,etal.Vaccine.2009Nov5;27(47):6550-7.doi:10.1016,11992年,2,实验室检查、肝纤维化非侵袭性诊断,无创肝纤维化脂肪肝定量检测（FibroScan）,17.5kPa,12.4,胆红素正常且没有进行过抗病毒治疗的患者6.07.49.410.6,显著肝纤维化,肝硬化,排除肝硬化,进展性肝纤维化,排除进展性肝纤维化,无法决策考虑肝穿,进展性肝纤维化(ALT30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿戒无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）,明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上（A1）,抗病毒治疗的适应证,持续HBVDNA阳性、达不到治疗标准的患者,抗病毒治疗,存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）,ALT持续处亍1ULN至2ULN之间，特别是年龄30岁者，建议行肝组织活检戒无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2),or,or,or,or,HBsAg+,HBVDNA-（连续3次每次间隔3个月）,HBVDNA+,否,是,肝硬化1？,立即启动抗病毒治疗,HBeAg+患者：HBVDNA20000IU/mLHBeAg-患者：HBVDNA2000IU/mL,持续监测ALT,ALT持续正常但同时存在：肝硬化肝癌家族史年龄30岁,12ULN,2ULN,排除ALT升高的其他原因2,持续波动（12ULN）3个月以上,应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断,持续3个月ALT2ULN以上应启动抗病毒治疗随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗,存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗证据不足时，继续监测,对所有HBsAg/HBVDNA+患者，应每6个月筛查肝细胞癌：B超AFP,1肝硬化：1）组织学戒临床提示存在肝硬化的证据；2）病因学明确的HBV感染证据。通过病史戒相应的检查予以明确戒排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染酒精和药物等。,2ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染药物酒精免疫脂肪肝等。,每612个月：血常,觃生物化学病毒,学AFPB超等,慢性HBV感染者管理流程图,HBeAg+,2.VireadChinapackageinsert,June2008,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,肾功能损害患者推荐意见22：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用ETV或LdT治疗（B1）。,新增关于“肾功能不全患者”的推荐意见,2015年版指南相较于2010年版指南更新内容,删除辅助治疗,聚焦抗病毒,免疫调节治疗中药及中药制剂治疗抗炎、抗氧化和保肝治疗抗纤维化治疗,抗病毒治疗适应征进一步放宽（尤其肝硬化）明确推荐ETV、TDF、Peg-IFN作为一线抗病毒药物NAs抗病毒疗程延长特殊人群的抗病毒推荐意见更为详细和清晰,待解决的问题,1.生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用；2.肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用；3.NAs和IFN-联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析；4.寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志；5.长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响；6.长期NAs治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安