公共场所卫生许可

公共场所卫生许可申 请 表申 请 单 位 申 请 日 期 申请单位经济性质单位地址邮 编法定代表人 负责人职工人数体检人数联系人固定电话及手机固定资产(万元)使用面积竣工验收认可书号原许可证号申请许可类别初申请 复核 申请经营项目1）宾馆 旅店 招待所2）饭馆 咖啡馆 酒吧 茶座3）公共浴室 （浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等）4）理发店 美容店5）影剧院 录像厅(室) 游艺厅(室) 舞厅 音乐厅商场(店) 书店 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆6）体育场(馆) 游泳场(馆)7）候车（机、船）室 公共交通工具 承 诺 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章）： 法人或负责人（签字）：年 月 日4卫生设施用房组成主营营业场所名称间数面积（m2）备注名称间数面积（m2）备注清洗消毒间盥洗室厕所备品库更衣室沐浴室布草间吸烟室机房注：营业场所提供人群主要活动的场所空调通风设施名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量Kv m3xh m4/h m4/h/人完全式中央空调系统（ ）不完全式中央空调系统（ ）局部式空调系统（ ）新风系统（ ）回风系统（ ）排风系统（ ）公共用具消毒设施蒸汽（ ）；煮沸（ ）；药物（ ）注明具体药物名称：用途 ：消毒柜 ：远红外（ ）；紫外线（ ）；臭氧（ ）。用途：一次性用具：种类：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ）其它一次性用具：收到申请书日期：年 月 日 签字：监督员意见：签字: 年 月 日领导审批意见：签字： 年 月 日卫生行政审批许可项目：（公章） 年 月 日发证日期： 年 月 日许可证编号： 证字( )第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打）： 1、公共场所卫生许可申请表；2、工商营业执照副本复印件或企业名称预先核准通知书复印件； 3、经营场所平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置），场所地址方位示意图；4、法定代表人或负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件；具有法人资格的需提供法人资格证明）； 5、房屋所有权证或租赁证明（复印件）6、卫生管理组织及各项卫生管理制度； 7、从业人员健康证和卫生知识培训合格证原件、复印件; 8、主要卫生设施配置情况； 9、现场监测报告（出具报告单位盖章）10、公共场所卫生监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具）；11、法律、法规、规章规定或卫生行政部门要求申报的其他资料；注：复核需提交公共场所卫生许可证正、副本原件。填 表 说 明1、本申请表一律用钢笔或签字笔填写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、单位提供的所有资料必须打印，用A4纸4号字，并要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、所附资料请在所提供资料前内打。5、填写此表