乙肝母婴阻断（课堂PPT）

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心妇产科蒋佩茹,东方科技论坛EFST,阻断HBV母婴传播的推荐意见,1,2,2,2,背景和必要性推荐意见孕前咨询非特异阻断措施特异性阻断措施抗病毒药物的应用,提纲,2,3,全球HBV流行分布,慢性感染流行率,主要感染年龄,围产期和儿童儿童成人,既往感染流行率,40%90%16%55%4%15%,8%-High2%-8%-Intermediate106copies/ml的孕妇。持续暴露在高病毒载量的HBVDNA，是新生儿感染最重要的决定因素。病毒变异胎盘屏障完整与否,2,7,血管内皮细胞HBsAg的表达（400）,间质细胞层HBsAg的表达(400),滋养细胞层HBsAg的表达（400）,林影研究中发现：乙肝病毒发生前C区1896GA变异后，胎盘组织中HBsAg和/或HBcAg的检出率明显增高，胎盘感染HBV的机率增加。孕妇HBV前C区1896GA变异与非变异胎盘组织中T淋巴细胞、Hofbauer细胞及白介素2（IL2）水平并比较,发现HBV变异后T淋巴细胞和Hofbauer细胞介导的细胞免疫呈增强态势。,HBV变异对母婴传播的影响,林影乙型肝炎病毒前C区1896位变异的胎盘细胞免疫研究复旦大学2011年硕士答辩论文MaddyreyWC.HepatitisB:animportantpublichealthissue.JMedVirol,2000,61(3):362-366.,2,8,结论：乙肝病毒发生前C区1896GA变异后，胎盘感染HBV机率增加，且T淋巴细胞和Hofbauer细胞介导的细胞免疫有所增强.,林影乙型肝炎病毒前C区1896位变异的胎盘细胞免疫研究复旦大学2011年硕士答辩论文,2,9,提纲,背景和必要性推荐意见孕前咨询非特异阻断措施特异性阻断措施抗病毒药物的应用,2,10,推荐意见,孕前咨询非特异阻断措施特异性阻断措施抗病毒药物的应用,孕前咨询,蒋佩茹卢洪洲等中华传染病杂志2011(29)1,2,11,孕前咨询流程,流程图,SwatiSinha.HepatologyResearch2010;40:3148.蒋佩茹卢洪洲等中华传染病杂志2011(29)1,2,12,推荐意见,孕前咨询非特异阻断措施社会的包容，家庭的支持健康的生活方式严格和特色的产科检查分娩方式？喂养方式？特异性阻断措施抗病毒药物的应用,非特异阻断措施,2,13,非特异的预防,病例：女儿(硕士)慢乙肝怀孕，母亲代咨询，称“侄女”，已抗病毒治疗7年（拉米夫定），但女儿不知情。以后，始终由母亲代“产检”，声称怕女儿知情后“受不了”，并要求医生对当事人保密。,到底是谁在乙肝歧视？怎么产检？怎么阻断？怎么样的“依从性”？-社会包容，家庭支持不容易！,2,14,正常胎盘由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成，相对分子质量600以下的药易通过，而相对分子质量1000以上时则通过困难-胎盘屏障HBV颗粒HBV颗粒是由多种蛋白组成的生物体,直径42nm的球形颗粒,，其分子量要大于1000,保护腹部，保护胎盘屏障,任何挤压，震荡，机械损伤、炎症等都可以破坏胎盘屏障,蒋佩茹卢洪洲等中华传染病杂志2011(29)1,2,15,营养+休息保持良好体力定期产检+P（产科医生水平的提高）出生后的清洗,2,16,乳腺和血液之间的“血乳屏障”作用，使分子量大于200的物质很难进入乳汁我科资料：血液和乳汁中HBV-DNA的滴度之比为10-1000:1WHO资料证实乳汁中HBVDNA滴度很低甚至测不出,母乳喂养对HBV母婴传播的影响,2,17,1.LinnemannCC,etal.Lancet.1974;2:155.2.HillJB,etal.ObstetGynecol.2002;99:1049-1052.3.CornbergM,etal.JViralHepat.2008;15:1-21.4.JohnsonMA,etal.ClinPharmacokinet.1999;36:41-66.,Breast-feedingandRiskofHBVTransmission,HBVcanbedetectedinbreastmilk1Neonatesthatarecorrectlyimmunizedmaybebreast-fed2,3Caveat:nucleos(t)ideanaloguescanbedetectedinbreastmilk4,2,18,“StudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”,指南：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳(III)。”,HBsAg阳性母亲能否喂奶？,2,19,当母亲乳腺炎、乳头皲裂、破损？婴儿皮肤黏膜不完整,、而且HBIg不够？朱丽青陈晓东等建议：血浆中HBVDNA高拷贝的产妇,最好不要进行母乳喂养。检验医学教育2002年第9卷第4期,43-44页,母乳喂养对HBV母婴阻断没有影响？,2,20,分娩方式和乙肝母婴传播,8%,7%,8%,8%,10%,7%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,HBsAg,慢性感染率,自然分娩,产钳,剖宫产,79%,85%,86%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,anti-HBs,生产方式对母婴传播阻断效果无显著影响,WangJSetal.ChinMedJ2002,115:1510-1512.,2,21,推荐意见,孕前咨询非特异阻断措施特异性阻断措施,特异性阻断措施,疫苗疫苗+HBIg核苷类抗病毒药物的应用,2,22,乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法,新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费,1992.01.01,2002.01.01,HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币,2005.06.01,新生儿HBV疫苗接种完全免费,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,20090409,20101210,全国15岁以下儿童乙肝免疫球蛋白项目实施方案,中国成人乙肝免疫应用技术指南,2,23,一级预防:乙肝疫苗接种显著减少围生期和水平传播,1,2,3,4,5,6,7,8,0,2,4,6,8,10,12,HBsAg阳性率(%),0.7,1.5,1.2,7.8,9.3,9.5,1.0,1.1,1.3,1.1,1.8,10.7,10.5,10.1,9,10,2.5,2.5,1992,1992、2006年10岁以下儿童HBsAg阳性率,1992、2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查,2006,年龄(岁),PreventionofHBVTransmissionbyPostnatalVaccination,Activepluspassiveimmunizationmosteffective1RoleofmaternalHBVDNAontransmision2HBVDNA150pg/mL=32%transmission,1.Ranger-RogezS,etal.ExpertRevAntInfectTher.2004;2:133-145.2.delCanhoR,etal.Vaccine.1997;15:1624-1630.,2,25,“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在出生后12h内，剂量应100IU)，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果”,“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗免疫”,新生儿乙肝疫苗免疫,2010年中国慢乙肝防治指南,2,26,新生儿乙肝疫苗免疫,体重小于2000g的早产儿，由于这些婴儿可能减少HBV疫苗的免疫原性，首次疫苗剂量（出生剂量）不应计为系列疫苗部分。另外3次疫苗,应该在婴儿满1月龄时开始注射（即0、1、2、7月）,蒋佩茹等中华传染病杂志20111,2,27,2,28,推荐意见,孕前咨询非特异阻断措施特异性阻断措施,核苷类抗病毒药物的应用,2,29,有没有必要对HBV-DNA高拷贝的病人孕前提前治疗？（艾滋病的抗病毒治疗经验给我们积累了循证医学的依据）有没有必要对孕期HBV-DNA高拷贝的并进行预防性的用药，来降低HBV-DNA符合抗病毒治疗的病人抗病毒治疗的问题,抗病毒治疗是补充?还是必要的措施？,CanAntiviralTreatmentReduceVerticalHBVTransmission?,Nocompletepreventionoftransmission,evenincaseofsuccessfulLAMtreatment1LAMgiven1monthbeforedeliverydecreasedHBVtransmissionfrom28.0%inuntreatedhistoricalcontrolsto12.5%(OR:2.9;95%CI:0.29-28.0)2AllreceivedstandardprophylaxisHighmaternalviremiaassociatedwithvaccinationfailureNoadverseeventsnotedwithLAM,1.KazimSN,etal.Lancet.2002;359;1488-1489.2.vanZonneveldM,etal.JViralHepat.2003;10:294-297.,2,31,LAM治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播,WuXM,etal.JViralHepat.2009,2,32,高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定能明显降低分娩前母体HBVDNA水平,31例患者孕2832周之间服替比夫定，每次600毫克，每天1次至分娩后30天。30例对照组患者不用抗病毒药物。观察两组患者母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率,张丽菊，替比夫定对妊娠后期乙型肝炎病毒宫内感染的阻断作用.中华肝脏病杂志.2009,17（8）.,7.38,7.46,4.08,7.38,p0.01,对照组替比夫定组,HBVDNA水平,2,33,张丽菊.替比夫定对妊娠后期乙型肝炎病毒宫内感染的阻断作用.中华肝脏病杂志.2009,17（8）.,高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定能有效降低胎儿HBV宫内感染发生率,对照组替比夫定组,p=0.21,p=0.04,31例患者孕2832周之间服替比夫定，每次600毫克，每天1次至分娩后30天。30例对照组患者不用抗病毒药物。观察两组患者母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率,HBsAg阳性例数,2,34,美国2010年12月30日在HBVAdvocate网站(评出的2010年乙肝十大新闻:妊娠抗病毒治疗名列榜首。在艾滋病感染妊娠女性中，抗病毒药物已经被证明是安全有效的。中国和美国的研究人员已经在HBV感染的妊娠妇女中试用替比夫定和替诺福韦，经过治疗后的妊娠妇女所生的婴儿出生后HBV感染率仅为4%，明显低于未用药治疗母亲所孩子23%的感染率2011年（APASL）年会上香港梁教授所作了的专题报告中谈到：“越来越