艾滋病（课堂PPT）

,12月一个不一样的月份,你是否知道？,每年的12月1日,1,积华,2020/5/19,积,2,此处添加题目描述,艾滋病日,植树节,医师节,出血热日,A,B,C,D,提交,2020/5/19,艾滋病AcquiredImmunodeficiencySyndrome(AIDS),西安交通大学医学院第一附属医院感染科叶峰,3,积,2,至2016年底，全球艾滋病感染者约为3800万，我国接近90万。血液传播已不再是艾滋病病毒传播主要途径同性传播从2005年的0.3%升至2015年的27.6%异性传播从11.3%上升为66.5%。,4,积华,2020/5/19,HumanImmunodeficiencyVirus(HIV)AcquiredImmunodeficiencySyndrome(AIDS),5,积华,2020/5/19,积,6,HIV与AIDS的关系？,作答,正常使用主观题需2.0以上版本雨课堂,2020/5/19,HIV,“HumanImmunodeficiencyVirus”Aspecifictypeofvirus(aretrovirus)HIVinvadesthehelperTcellstoreplicateitself.NoCure?,7,积华,2020/5/19,AIDS,AcquiredImmunodeficiencySyndromeHIVisthevirusthatcausesAIDSDiseaselimitsthebodysabilitytofightinfectionApersonwithAIDShasaveryweakimmunesystemNoCure,8,积华,2020/5/19,DiscoveredindependentlybyLucMontagnierofFranceandRobertGallooftheUSin1983-84.Formernamesofthevirusinclude:HumanTcelllymphotrophicvirus(HTLV-III)Lymphadenopathyassociatedvirus(LAV)AIDSassociatedretrovirus(ARV),9,积华,2020/5/19,人类认识艾滋病的过程,1981：世界上首例艾滋病病人被报告1983：分离出艾滋病病毒1984：发现艾滋病病毒受体CD4分子1986：统一命名为HIV；西非发现HIV-21987：发现第一个抗艾滋病药物（AZT）发现CTL的抗HIV作用1993：二联治疗（AZT+ddI）1996：提出HAART；发现HIV辅助受体（CCR5）1997：提出艾滋病的免疫功能重建1999：STI（SexuallyTransmittedInfection）2001：T20；治疗性疫苗研究耐药研究2005：发现新的变种病毒（致病快、抗药强）2015：多国科学家研究发现，艾滋病毒已知的4种病株，均来自喀麦隆的黑猩猩及大猩猩，是人类首次完全确定艾滋病毒毒株的所有源头。,10,积华,2020/5/19,病原学,11,积华,2020/5/19,单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20面体，直径100120nm，双层结构包膜：gp120、gP41核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分为型和型,HIV,12,积华,2020/5/19,HIV-1全长9181bp两端为长末端重复序列（LTR）中间有9个开放性读框,HIV基因组,六个调控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白调节因子（rev）病毒感染因子（vif）负调节子（nef）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）,三个结构基因：群抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）,13,积华,2020/5/19,HIV型别及亚型,M群,O群,N群,ABCDEFGHIJK,亚型,HIV-1型,HIV-2型,ABCDEF,亚型,14,积,2,HIV毒株R5株（低/慢型）、X4株（高/快型）,HIV需借助易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体(CD4，主要受体)和第二受体(CCR5和CXCR4等辅助受体)。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体。新感染病毒以R5株为主，复制速度慢，病毒量少，称低/慢型，感染一段时间后，病毒转化为X4株为主，复制速度快，病毒量多，称高/快型。,15,积华,2020/5/19,病毒抵抗力,在人体外生存能力极差，离开人体不易生存。常温下,在体外的血液中只可生存数小时（hours）。对热敏感，在56条件下30分钟即失去活性。病毒在离开体外的瞬间失去传染性，日常生活接触不会感染。对消毒剂和去污剂亦敏感，0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉、70%酒精、35%异丙醇、50%乙醚、0.3%H2O2、0.5%来苏尔处理5分钟能灭活病毒，对紫外线、射线有较强抵抗力。艾滋病病毒的消毒主要是针对被艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的血液、体液污染的医疗用品、生活场所等。国际卫生组织推荐对艾滋病病毒灭活加热100持续20分钟。,16,积华,2020/5/19,积,17,艾滋病的医学全名为,免疫缺陷综合征,获得性免疫缺陷综合征,先天性免疫缺陷综合征,继发性免疫缺陷综合征,A,B,C,D,提交,2020/5/19,流行病学,18,积华,2020/5/19,传染源、传播途径、易感人群,AIDS病人和携带者是传染源HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液和乳汁中。经以下三种途径传播：性接触(包括同性、异性和双性性接触)，血液及血制品(包括共用针具静脉注射毒品、介入性医疗操作、纹身等)母婴传播(包括经胎盘、分娩时和哺乳传播)。人群没有免疫力，普遍易感。HIV的高危人群有：男同性恋者、静脉注射毒品依赖者、与HIV经常有性接触者。,19,积华,2020/5/19,进食、昆虫叮咬或共用电话、握手握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播HIV。,不会传播HIV的途径,20,积华,2020/5/19,流行情况,自1981年美国首次报道，已有200个以上国家和地区发现HIV-1感染者WHO估计，全球HIV感染者至少8000万人，已有2480万人死亡。新增HIV感染者500万/年、1.6万/天、11例/分钟非洲、美洲、欧洲多发，亚洲HIV感染者快速增加（已近1000万）1985年传入我国，流行已进入快速增长期（估计近100万）,21,积华,2020/5/19,积,22,以下哪一个不是传播艾滋病的途径？,一起聚餐,母婴传播,输血,静脉药瘾,A,B,C,D,提交,2020/5/19,发病机制和病理解剖,23,积华,2020/5/19,HIV动态感染过程,HIV吸附脱衣壳逆转录环化前病毒,整合转录,翻译核心颗粒装配出芽,24,积华,2020/5/19,HIV入侵细胞的分子机制,HIV表面的gp120与CD4分子结合病毒外膜和CD4受体构象改变允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，允许gp41和和细胞膜融合区结合HIV与细胞膜融合HIV核心及RNA进入细胞浆,25,积华,2020/5/19,HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞,CD4+T淋巴细胞CD8+T淋巴细胞B淋巴细胞郎罕细胞单核-吞噬细胞树突状细胞神经胶质神经元细胞,microglialbraincellsintestinalcells,26,积华,2020/5/19,靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制至少有3种：细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡ADCC效应：感染的靶细胞表面表达gp120蛋白，引发机体ADCC免疫反应,27,积华,2020/5/19,HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系,28,积华,2020/5/19,积,29,艾滋病病毒主要破坏人体的什么系统,免疫系统,神经系统,消化系统,血液系统,A,B,C,D,提交,2020/5/19,临床表现,30,积华,2020/5/19,临床分期,急性感染期无症状感染期艾滋病期,31,积华,2020/5/19,急性感染期,通常发生在初次感染HIV后24周。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续13周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。此期在血液中可检出HIVRNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4T淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8T淋巴细胞比值亦可倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。30天以内。,32,积华,2020/5/19,无症状感染期,此期持续时间一般为68年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。,33,积华,2020/5/19,艾滋病期,为感染HIV后的最终阶段。患者CD4T淋巴细胞计数多200个/mLHIV血浆病毒载量明显升高此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为：(1)除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；(2)淋巴结直径大于1cm，无压痛，无粘连；(3)持续时间3个月以上。,积,34,2020/5/19,机会性感染,卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病。,35,积华,2020/5/19,最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌,卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia,36,积华,2020/5/19,与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结,卡波济肉瘤KS，Kaposissarcoma,37,积华,2020/5/19,孢子丝菌病,真菌性角膜炎,38,积华,2020/5/19,口腔真菌感染,39,积华,2020/5/19,疣,带状疱疹,40,积华,2020/5/19,尖锐湿疣,41,积华,2020/5/19,HPV感染,42,积华,2020/5/19,淋巴结核,淋巴瘤,43,积华,2020/5/19,恶液质表现,消瘦综合征,44,积华,2020/5/19,积,45,艾滋病分为几期？”,3期,4期,5期,2期,A,B,C,D,提交,2020/5/19,实验室检查,46,积华,2020/5/19,免疫学检测,流式细胞仪测定,47,积华,2020/5/19,血清学检测（）,HIV抗体的初筛试验ELISA（酶联免疫试验）,48,积华,2020/5/19,血清学检测（）,HIV抗体的确证试验Westernblot（免疫印迹试验）,49,积华,2020/5/19,血清学检测（）,HIV抗原检测ELISA夹心法,测定p24抗原敏感性很高（710pg/ml）特异性稍差（可有假阳性）,50,积华,2020/5/19,分子生物学检测（1）,HIVRNA检测RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）,PCR：高温变性(94)低温退火(55)适温延伸(72)；经2530个循环，成倍数扩增荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子）应用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA,51,积华,2020/5/19,积,52,哪一项检查是用确定HIV感染的检查？,HIV抗体,白细胞,胸片,CD4阳性细胞数,A,B,C,D,提交,2020/5/19,诊断,53,积华,2020/5/19,诊断依据,流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。实验室检查：HIV抗体阳性，并经确证试验确认；血浆HIVRNA阳性；CD4+T淋巴细胞数明显减少。,54,积华,2020/5/19,HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)，临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。成人及18个月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断：(1)HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000拷贝/mL)；(2)分离出HIV。18个月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断：(1)HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性；(2)为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性(第二次检测需在出生4周后进行)。,55,诊断原则,积华,2020/5/19,急性期的诊断标准,患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅根据实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。,积,56,2020/5/19,无症状期的诊断标准,有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。,积,57,2020/5/19,艾滋病期的诊断标准,1、有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。2、HIV抗体阳性，而CD4T淋巴细胞200个/ml，也可诊断为艾滋病。,积,58,2020/5/19,(1)不明原因的持续不规则发热38以上1个月(2)腹泻(粪便次数多于3次/日)1个月(3)6个月之内体重下降10%以上(4)反复发作的口腔真菌感染(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染(6)肺孢子菌肺炎(PCP)(7)反复发生的细菌性肺炎,59,(8)活动性结核或非结核分枝杆菌病(9)深部真菌感染(10)中枢神经系统占位性病变(11)中青年人出现痴呆(12)活动性巨细胞病毒感染(13)弓形虫脑病(14)马尔尼菲青霉病(15)反复发生的败血症(16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤,积华,2020/5/19,HIV感染的四种转归,典型(70%80%)：510年进展为艾滋病快速进展型(10%15%)：23年长期缓慢展型(500/mm3，病毒载量103拷贝/ml经抗病毒治疗后，HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4T淋巴细胞数量和功能的恢复。,60,积华,2020/5/19,积,61,HIV抗体筛查结果阳性，则可以判定为,感染了HIV,没有感染HIV,怀疑感染了HIV需要确认实验才能判断,不能确定,A,B,C,D,提交,2020/5/19,治疗,62,积华,2020/5/19,治疗原则,健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期,63,积华,2020/5/19,抗病毒药物的分类,目前国际上共有六大类:30多种药物(包括复合制剂)：核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶抑制剂、融合抑制剂(FIs)及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗(ARV)药物有NNRTIs、NRTIs、PIs和整合酶抑制剂四类，共18种(包含复合制剂)。,64,积华,2020/5/19,65,积华,2020/5/19,核苷类逆转录酶抑制剂,66,积华,2020/5/19,非核苷类逆转录酶抑制剂,67,积华,2020/5/19,蛋白酶抑制剂,68,积华,2020/5/19,早期抗病毒治疗的益处,及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS的发展，从而延长寿命减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险,69,积华,2020/5/19,高效抗反转录病毒治疗(Highactiveanti-retroviraltherapyHARRT),治疗目标(1)减少HIV相关疾病的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；(2)抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异；(3)重建或者维持免疫功能；(4)减少异常的免疫激活；(5)减少HIV的传播、预防母婴传播。优点：药物分布广、达到靶细胞；起协同作用，持续抑制病毒复制；延缓或阻断HIV变异产生耐药性,70,积华,2020/5/19,联合方案,推荐方案：NRTIs1种NNRTIs或2种NRTIs1种增强型PIs(含利托那韦)成人及青少年尽早开始抗反转录病毒治疗在开始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服药的依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治疗。,71,积华,2020/5/19,特殊人群,儿童HIV感染儿童应尽早开始抗病毒治疗，如果没有及时抗病毒治疗，艾滋病相关死亡率在出生后第一年达到20%30%，第二年可以超过50%。哺乳期妇女：母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。,积,72,2020/5/19,疗效评估,抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，其中病毒学的改变是最重要的指标。(1)病毒学指标：大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1个lg以上，在治疗后的36个月病毒载量应达到检测不到的水平。(2)免疫学指标：在HAART后3个月，CD4T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或在治疗后1年CD4T淋巴细胞数增长100个/mL，提示治疗有效。(3)临床症状：反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的3个月出现的机会性感染应与IRIS相鉴别。,73,积华,2020/5/19,免疫重建炎性反应综合征(Immunereconstitutioninflammatorysyndrome,IRIS）,IRIS是指艾滋病患者在经抗病毒治疗后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等，在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内，需与原发或新发的机会性感染相鉴别。除了机会性感染，其他疾病如结节病和卡波西肉瘤也可出现IRIS。IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。,积,74,2020/5/19,治疗机会性感染和肿瘤,卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明其他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明隐孢子虫病：螺旋霉素结核菌感染：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇卡波济肉瘤：长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）,75,积华,2020/5/19,预防性治疗,预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四周预防卡氏肺孢菌肺炎：CD4+细胞200个/mm3，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内服TDFFTC(3TC)LPV/r或RAL（疗程46周/28天）,76,积华,2020/5/19,积,77,艾滋病抗病毒治疗最常用的方案是？,HARRT,抗菌素,利巴韦林,奥司他韦,A,B,C,D,提交,2020/5/19,预防,78,积华,2020/5/19,管理传染源,发现HIV感染者，按乙类传染病报告当地CDC高危人群普查HIV感染隔离治疗病人监控无症状HIV感染者加强国境检疫,79,积华,2020/5/19,切断传播途径,广泛宣传教育静脉吸毒者的行为干预严禁性乱，高危人群使用安全套规范性病治疗控制HIV的医源性传播预防母婴传播,80,积华,2020/5/19,Abstinence,Itistheonly100%effectivemethodofnotacquiringHIV/AIDS.Refrainingfromsexualcontact:oral,anal,orvaginal.Refrainingfromintravenousdruguse,81,Monogamousrelationship,Amutuallymonogamous(onlyonesexpartner)relationshipwithapersonwhoisnotinfectedwithHIVHIVtestingbeforeintercourseisnecessarytoproveyourpartnerisn