创伤骨科患者的VTE预防

创伤骨科患者的VTE预防,榆林市星元医院,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例,DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%,10的院内死亡是由PE导致,VTE,VTE严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）,GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9S,HeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.,肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）,DVT并发症严重危害患者生活,严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson,NEnglJMed2008;Anderson73:822826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203205,约80%DVT是临床无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！,VTE的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角（Virchowstriad）,创伤、骨折更易引发VTE,创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁,涉及维柯氏三角三个方面,多种骨折均可导致VTE发生率升高,ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.,发生DVT的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过50%,2003,112004,10天津医院创伤骨科一项研究，547例新鲜四肢骨折患者中，12.4%发生DVT,中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期ChinJOrthSeptember2007,Vo127,No9,THR术后抗凝时限可延长至35天,Chest.2008;133:381S453S.,2009年NHMRC澳大利亚住院患者VTE预防临床实践指南推荐：全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天,ClinicalPracticeGuidelineForthePreventionofVenousThromboembolisminPatientsAdmittedtoAustralianHospitals.2009.,TAT、D-二聚体水平在髋关节置换术后24小时内，达到第一个高峰在第620天达第二个峰值凝血瀑布激活风险长达5-6周，VTE发生风险持续存在预防35天，能显著降低这一高凝状态,D-二聚体（g/ml）,TAT（g/ml）,术后时间（天）,术后时间（天）,DahlOE,etal.ThrombRes1995;80:299306.,TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物,术后预防7天（N=5）,术后预防35天(N=7),THR患者术后高凝状态持续存在,ArchInternMed.1998;158:1525-1531.,n=43,645,THR:76%症状性VTE事件发生在出院后TKR:47%症状性VTE事件发生在出院后,TKR：全膝关节置换,THR后VTE发生率稳定时间10周,THR：全髋关节置换,髋关节置换术后VTE风险持续达3个月,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,多国指南：创伤是VTE重要的风险因素,1.ACCP.,2008,美国东部创伤外科学会EAST,ACCP指南（2008版）：外科手术和创伤是VTE的风险因素,外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）,2008,Chest.2008;133:381S453S.,ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%,Chest.2008;133:381S453S.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者VTE危险分级,中华骨科杂志2009;29(6):602-604.,循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析,美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素,90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素,FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777782,2007.,ACCP指南推荐创伤患者预防VTE,有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防,Chest.2008;133:381S453S.,指南不推荐单独使用物理预防,预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）推荐：不建议单独使用物理预防措施单独应用物理预防措施适用于有合并凝血异常疾病、有高危出血风险患者,中华骨科杂志2007;27(10):790-792,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,指南：VTE预防方法,药物预防,药物类型,给药途径,Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.,注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林,利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接Xa因子抑制剂,口服,Xa,2008,诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂,利伐沙班:第一个口服直接Xa因子抑制剂,商品名：拜瑞妥通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量起效迅速(给药后2-4小时达峰)生物利用度高（10mg，接近100）不受食物影响与其它药物相互作用少,ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.,RECORD1、2、3同步发表在新英格兰医学杂志和柳叶刀上,RECORD4于2009年5月发表在柳叶刀上,拜瑞妥显著降低症状性VTE及全因死亡的发生率,ErikssonB,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636644.,（1-3汇集分析）,拜瑞妥比依诺肝素显著降低症状性VTE及全因死亡发生率达62%,对利伐沙班的3项III期临床研究进行汇总分析，纳入9581例THR/TKR后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响,众多循证一致证实拜瑞妥疗效始终优于依诺肝素,ErikssonBIetal.NEnglJMed2008;358:276575;KakkarAKetal.Lancet2008;372:319;LassenMRetal.NEnglJMed2008;358:277686;TurpieAGGetal,Lancet2009,373,1673-1680;Beyer-WestendorfJ,etal.ThrombHaemost.2012Nov29;109(1).,德国注册登记研究拜瑞妥大出血发生率显著低于低分子肝素,ORTHO-TEP研究,Beyer-WestendorfJ,etal.ThrombHaemost.2012Nov29;109(1).Epubaheadofprint,大出血事件*,*大出血：导致再次手术或死亡的显性出血，关键部位出血，或者至少需要输注两个单位的浓缩红细胞,低分子肝素,利伐沙班,2012年德国回顾性队列研究，纳入2538例髋、膝关节置换术后患者，采用利伐沙班或低分子肝素预防VTE,创伤骨折病人VTE的预防,出血,对于每一位VTE患者，预防降低费用,VTE有效预防,降低院内外的DVT/PE发生,降低潜在VTE治疗费用,VTE院内：61620.74元院外：45481.24元复发VTE：6528.37元远期并发症PTS：12969.75元/年CTEPH：74432.05元/年,预防,治疗,99.2-161.3元/日,不预防vs.药物预防？,孰轻孰重？,抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!,不预防,发生DVT发生致死性PEDVT远期并发症的风险增加,死亡医疗纠纷巨额医疗费用患者生活质量严重下降,药物预防,VTE的发生率大大下降DVT的远期VTE的发生率大大下降DVT的远期并发症风险大大下降可能会发生出血(以皮下瘀斑和引流量增加最为多见)并发症风险大大下降可能会发生出血(以皮下瘀斑和引流量增加最为多见),综合管理，减少或避免出血对出血进行对症处理或不处理（轻症）暂停抗凝药物的使用避免了医疗纠纷,结论,利伐沙班预防术后VTE疗效显著优于依诺肝素出血发生率非常低，安全性与依诺肝素相当中国亚组研究结果与总体研究结果