温病学 第四章温病的辨证（课堂PPT）

温,第四章温病的辨证,主讲高展翔,1,温,目的要求,1.了解温病辨证的内容2.熟悉卫气营血辨证与三焦辨证的临床意义和临床运用规律。3.掌握“卫气营血”与“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。,2,温,第一节卫气营血辨证,卫气营血辨证-清叶天士创立卫气营血-人体生命活动的动力和物质基础卫气营血表里层次和化生的先后不同-温病的层次、阶段，以及病情轻重程度的差别。,3,温,气,气的来源：,先天之气,水谷精气,自然清气,4,温,元气,宗气,中气,营气,卫气,一身之气,气的分类,脏腑之气,5,温,卫气营血的生理功能,卫灵枢本藏：卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。,6,温,功能：,护卫肌肤，防御外邪入侵,温养脏腑，肌肉，皮毛,调节腠理开合，汗液排泄，维持体温相对恒定,7,温,营：行于脉中，使血液的组成成分，有营养和化生血液两方面的功能。灵枢邪客：荣气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑灵枢决气：中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。,8,温,血：循于脉中，周行于全身，具有营养和滋润全身的生理功能。机体精神活动的主要物质基础。灵枢平人绝谷血脉和利，精神乃居。,9,温,卫之后方言气，营之后方言血,卫气分以功能损伤为主，营血分以物质损伤为主。,10,温,一、卫气营血的证候与病理,(一)卫分证定义：温邪初犯人体肌表，引起卫气功能失调的证候类型病理：邪郁卫表，邪正相争。,11,温,常见证候：发热温邪入侵，卫阳奋起抗邪邪正相争。微恶风寒卫阳受遏，失却温养头痛阳热上扰无汗或少汗邪郁肌表，开合失司咳嗽肺气失宣口微渴温病易伤津液，病初即见微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数温邪在表,12,温,辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。证候特点：病位浅，病情轻，病程短。转归：邪从表解。邪从卫入气。邪从肺卫逆传心包。,13,温,(二)气分证定义：温邪入里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候（包括半表半里）。形成：1.卫分传入；2.邪犯气分；3.伏邪从气分发出；4.营热转气。病理：邪正剧争，热炽津伤。,14,温,常见证候：壮热邪盛正旺，邪正剧争不恶寒反恶热邪已入里汗多里热蒸腾，迫津外出口渴欲冷饮灼伤津液尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力气分热盛的表现,15,温,辨证要点：但发热，不恶寒，口渴，苔黄。证候特点：病变广泛，类型较多,16,温,邪在气分所涉及病位及其表现：肺：气分主症加咳嗽或气促，胸闷痛，痰黄或如铁锈色。胃：气分主症加面赤、呕吐。脾：身热不扬，汗出不解，胸脘痞闷，泛恶欲呕，身重肢倦，苔腻，脉濡、滑。肠：午后热甚，腹胀满或痛，大便秘结或下痢，舌红，苔燥或腻，脉滑数，或实有力。胆：寒热往来，身目发黄，胸胁苦满或痛，口干，口苦，脘痞腹胀，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。肝：高热，颈强，牙关紧闭,手足抽搐,角弓反张，两目上视，舌红，苔黄，脉弦数有力。膀胱：发热，少腹疼痛，尿频、急、痛、赤。,17,温,气分湿热：病位：脾、膜原、胆腑、肠腑等湿重热轻：热为湿遏而见身热不扬；热重湿轻：湿热交蒸而见身热汗出，热虽盛而不为汗衰。辨证要点：发热，脘腹痞满，苔腻。,18,温,气分证的转归：邪退病愈。邪入营血。(3)邪退津伤,19,温,(三)营分证定义：温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络的证候类型。形成：1.气分邪热未清，或气分湿热化燥化火，传入营分；2.肺卫之邪径陷心营。3.伏邪自营分发出。4.温邪直犯心营。证候：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。,20,温,病理：营热阴伤，扰神窜络。辨证要点：身热夜甚，心烦，谵语，舌质红绛。证候特点：可外传气分（透热转气），也可内传血分。转归：邪退，遗留营阴耗伤证。邪从营入血。,21,温,(四)血分证定义：温邪深入血分，引起血热亢盛，耗血动血，瘀热内阻所出现的证候类型。形成：1.营分邪热未能透转气分而深传血分；2.卫分或气分邪热未解，越期传入血分；3.伏邪始自血分发出。证候：身灼热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。,22,温,病理：动血耗血，瘀热内阻。辨证要点：身灼热，神昏谵狂，多部位急性出血，斑疹密布，舌质深绛。证候特点：证情危重凶险。,血分证病例尿血、便血,23,温,转归：邪退，遗留营血耗伤证。内闭外脱，甚或死亡。,24,温,1、影响卫气营血传变的因素：温病是否发生传变以及传变的方式，受多种因素的影响。,二、卫气营血证候的相互传变,25,温,一是感受病邪的性质不同，传变方式有异。如风热病邪在卫之邪易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包的“逆传”。暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。,26,温,二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响。如温疫论中所说的“毒气所钟有厚薄”。感邪较重的，病情较重，传变也较迅速；感邪较轻，传变较少或较慢。,27,温,三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响。同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，病之后期易出现“湿胜阳微”的变化。,28,温,四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响。如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促使病邪深入内陷，而使病情恶化。,29,温,传变形式,、邪自表入里“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”、邪从里达表伏邪透热转气、不按次第传变同病顺传：温邪卫气营血逆传：邪从肺卫营分心包,30,温,模拟病例(一),患者发热2天,微恶寒，头痛，出汗多，咳嗽，口渴，舌红，舌苔薄黄，脉数.卫气同病,31,温,模拟病例(二),患者发热4天,头痛，汗多，咳嗽，口渴不欲饮，心烦不寐，大便带血，舌深绛，舌苔黄厚，脉细数.气血两燔,32,温,第二节三焦辨证,33,温,三焦辨证简介,三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所倡导。吴氏以三焦为纲，病名为目，将温邪所导致的三焦所属脏腑功能失调，以及实质性损害后出现的临床症状，归纳为三焦证候类型，确定了病位、病变类型以及证候性质，为确立治疗原则提供了依据。,34,温,早在金匮要略中已有三焦辨治热病的记载：“热在上焦者因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则血尿，亦令淋秘不通”金元刘河间“上焦热而烦渴者，宜牛黄散；中焦实热，宜栀子黄芩汤、三黄丸；病在下焦肝肾，宜养血养阴。”故叶天士有“仲景伤寒先分六经，河间温热须究三焦”之说。,35,温,清代喻嘉言提出三焦治疗原则“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”后来叶天士亦多次提到三焦论治温病的观点“温邪触自口鼻，上焦先受。”“上焦不解，漫延中下”“上焦药用辛凉，中焦药用苦寒，下焦药用咸寒”吴鞠通则在前人基础上总结、完善了三焦辨证,36,温,三焦部位的划分，是用横膈、脐，将人体胸腹部分成上、中、下三个部位。上焦包括心肺；中焦包括脾胃；下焦包括肝、肾、肠、膀胱。三焦的功能：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。,37,温,一、三焦的证候与病理,38,温,(一)邪在上焦,1邪犯肺卫（卫分证）证候：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。病理：邪郁卫分，肺气失宣。辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。,39,温,肺热壅盛（气分证）证候：身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数。病理：邪热壅肺，肺气闭郁。辨证要点：身热，咳喘，苔黄。,40,温,湿热阻肺（卫气分证）证候：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓病理：卫受湿遏，肺气失宣辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。,41,温,4.热陷心包（营血分证）证候：神昏，肢厥，舌謇，舌绛等。病理：热陷心包，闭窍扰神辨证要点：神昏、肢厥、舌绛5.湿蒙心包（气分证）证候：发热汗出不解，神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，脉濡滑数。病理：痰湿蒙窍，扰乱心神辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻,42,温,邪在上焦(初期)病变部位：手太阴肺及手厥阴心包邪犯肺卫-温邪犯肺，肺气失宣手太阴肺肺热壅盛-肺气闭阻湿热阻肺-湿热、暑湿犯肺热陷心包邪热内陷，包络阻闭手厥阴心包湿蒙心包湿热痰浊，蒙蔽包络,43,按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。,温,44,温,(二)邪在中焦,1.阳明热炽证候：身体壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，脉洪大而数等。病理：邪热入胃，里热蒸迫辨证要点：壮热，大汗，渴饮，苔黄燥，脉洪大。,45,温,2.阳明热结证候：日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄、灰、黑而燥，脉沉实有力。病理：热结肠腑辨证要点：潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。,46,温,3.湿热中阻证候：发热持续不退，且不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。病理：湿热中阻，气机郁滞辨证要点：身热，脘痞，呕恶，苔腻。,47,温,4.湿热积滞搏结肠腑证候：身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽，如败酱，如藕泥，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数等。病理：湿热积结肠道，气机不通辨证要点：身热，腹痛，便溏垢，苔黄腻或黄浊,48,温,5.湿阻大肠证证候：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡。病理：湿浊闭阻，下闭上蒙辨证要点：大便不通，少腹满，苔垢腻。,49,在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。,温,50,温,(三)邪在下焦,1.肾精耗损证候：低热持续不退，手足心热甚于手足背，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。病理：邪在下焦，耗伤肾精辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚。,51,温,2.虚风内动证候：神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚弦。病理：肝肾亏损，虚风内动。辨证要点：手指蠕动或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚,52,在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而死也。,温,53,温,二、三焦证候的相互传变,54,温,吴鞠通说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”,55,温,顺传：温邪始犯上焦手太阴肺，继则传至中焦阳明胃的过程。逆传：温邪自手太阴肺传至手厥阴心包的过程。,56,温,第三节卫气营血辨证与三焦辨证的关系,57,温,卫气营血辨证和三焦辨证在内容上既有联系，又有区别，卫气营血辨证客观反映温邪入侵人体后，人体的防卫功能、脏腑的气机和功能，机体的营养物质所发生的病理变化。他揭示温病发生和发展规律，把温病变化过程分为四个阶段，基本上符合临床实际情况。但这一辨证方法也存在不