2016年世界卫生组织(WHO)髓系肿瘤新分类

2016 年世界卫生组织年世界卫生组织（WHO）髓系肿瘤新分类髓系肿瘤新分类 叶向军叶向军 介绍介绍 2016 年年， WHO 造血和淋巴组织肿瘤新分类已被列入出版计划造血和淋巴组织肿瘤新分类已被列入出版计划。已经召开了一些临床咨询会议和专门血已经召开了一些临床咨询会议和专门血 液病理学家的会议液病理学家的会议，以评估一些实体或诊断标准的新提案以评估一些实体或诊断标准的新提案。大多数新的实体和特定诊断标准已经达成共大多数新的实体和特定诊断标准已经达成共 识识，但有些仍未达成共识但有些仍未达成共识。新的新的 WHO 提案于提案于 2015 年年 3 月在波士顿月在波士顿美国和加拿大病理学会美国和加拿大病理学会（USCAP）提提 交交。在在 2016 年版年版 WHO 蓝皮书出版之前可能另有修改蓝皮书出版之前可能另有修改。 AML、MDS/MPN 和伴嗜酸性粒细胞增多髓系肿瘤几个大类中增加了新的实体和伴嗜酸性粒细胞增多髓系肿瘤几个大类中增加了新的实体，而在而在 AML、MDS、MDS/ MPN、 伴嗜酸细胞增多髓系肿瘤和伴嗜酸细胞增多髓系肿瘤和 MPN 各髓系肿瘤大类中各髓系肿瘤大类中， 都有一些个别肿瘤的诊断标准被修订都有一些个别肿瘤的诊断标准被修订。 此外此外， 许多新的预后指标已经确定许多新的预后指标已经确定，其中大多数是通过分子检查获得其中大多数是通过分子检查获得。 本文着重介绍本文着重介绍 AML、MDS、MDS / MPN 和和 MPN 的基本诊断策略的基本诊断策略。目的是为执业病理学家提供髓系肿瘤目的是为执业病理学家提供髓系肿瘤 的逻辑思路的逻辑思路。另外还涉及包含在咨询报告中的信息另外还涉及包含在咨询报告中的信息。 尽管分子遗传学尽管分子遗传学“引入引入”病理学病理学，但所有髓系肿瘤的诊断仍然起始于但所有髓系肿瘤的诊断仍然起始于 CBC 数据以及血液和骨髓形态学评数据以及血液和骨髓形态学评 估估（包括血液和骨髓中所有各系的病态造血评估包括血液和骨髓中所有各系的病态造血评估、原始细胞计数原始细胞计数）。）。 2016 年年 WHO 髓系肿瘤髓系肿瘤 AML： 25 个亚型个亚型；3 个个新的遗传学实体新的遗传学实体 （众多的预后众多的预后“类型类型”） （原始细胞计数的新标准原始细胞计数的新标准） （新新的的家族家族性种性种类类） MDS / MPN： 5 个亚型个亚型；1 个新的实体个新的实体（RARS-T 新新 实体实体） （新的分子遗传学标准新的分子遗传学标准） MDS： 7 个亚型个亚型 （全部新名称全部新名称；有些整合了分子有些整合了分子） MPN： 8 个亚型个亚型 （新的分子遗传学标准新的分子遗传学标准） 系统方法系统方法：发病时的发病时的 CBC 结果结果 AML： 造血衰竭造血衰竭（RBC、 中性粒细胞绝对中性粒细胞绝对 值和血小板计数显著减少值和血小板计数显著减少） MDS / MPN： 混杂的血象混杂的血象 至少一系造血增强和一系低下至少一系造血增强和一系低下 MDS： 血细胞减少是关键血细胞减少是关键 发发病时几乎均无白细胞增多病时几乎均无白细胞增多 MPN： 至少一系增高至少一系增高（细胞增多细胞增多） 在稳定期无血细胞减少在稳定期无血细胞减少 髓系肿瘤常见特征髓系肿瘤常见特征（诊断时诊断时） 疾病疾病 血细胞计数血细胞计数 骨髓细胞构成骨髓细胞构成 骨髓原始细胞骨髓原始细胞% 成熟成熟 形态形态 脾肿大脾肿大 MPN 正常正常- 正常正常 有有 正常正常(megas) 是是 MDS (通常通常) 正常正常 19% 有有 病态造血病态造血 不不 MDS/ MPN , 正常正常 19% 有有 病态造血病态造血 是是 AML , - (通常通常) 20% (通常通常)最小最小 病态造血病态造血 (通通 常常) 不不 (通通 常常) CBC、原始细胞原始细胞和病态造血评估的整合和病态造血评估的整合： 。合理预测合理预测正确正确的的 WHO 种类种类 。可可提早提早确定适当的特殊检查确定适当的特殊检查 。可让病理学家提醒临床医生有关潜在的医疗急救可让病理学家提醒临床医生有关潜在的医疗急救（如如 APL） 原始细胞计数原始细胞计数： 一一，原始细胞和未成熟髓系细胞原始细胞和未成熟髓系细胞 。 原始粒细胞原始粒细胞 早幼粒细胞早幼粒细胞* 原单核细胞原单核细胞 幼单核细胞幼单核细胞 原红细胞原红细胞 原巨核细胞原巨核细胞 II。系统方法系统方法：原始细胞鉴定和计数原始细胞鉴定和计数 。识别原始细胞和原始细胞等同细胞识别原始细胞和原始细胞等同细胞 。 幼单核细胞总是包括在原始细胞幼单核细胞总是包括在原始细胞%中中 。早幼粒细胞只在早幼粒细胞只在 APL 中才包括在原始细胞中才包括在原始细胞%中中 。所有所有 AML 亚型亚型原始细胞原始细胞%基于总的骨髓细胞基于总的骨髓细胞（修订的红白血病标准修订的红白血病标准） 。原始细胞计数基于形态学区分的细胞计数原始细胞计数基于形态学区分的细胞计数（不是流式细胞术结果的百分比不是流式细胞术结果的百分比） III。原始细胞和其他未成熟细胞原始细胞和其他未成熟细胞（原始细胞等同细胞原始细胞等同细胞）的形态学特征的形态学特征 细胞类型细胞类型 主要形态特征主要形态特征 原粒原粒细胞细胞 大的核伴细致分散的染色质大的核伴细致分散的染色质、可变的突出的核仁可变的突出的核仁 相对较高的核相对较高的核/质比质比 胞质颗粒数量不定胞质颗粒数量不定，可集中于胞质中的有限部分可集中于胞质中的有限部分 早幼粒细胞早幼粒细胞 （APL 中的原始细中的原始细 胞等同细胞胞等同细胞） 核染色质稍凝聚核染色质稍凝聚；核仁不一定突出核仁不一定突出；核常偏心且可出现高尔基区可核常偏心且可出现高尔基区可 许多胞质颗粒许多胞质颗粒可分散在整个胞质可分散在整个胞质 APL 中通常可见强烈的中通常可见强烈的胞质颗粒胞质颗粒； 核构型多变核构型多变， 但核折叠和分叶为但核折叠和分叶为 APL 微小颗粒变异型的特征微小颗粒变异型的特征 原单核细胞原单核细胞 核质比中至低核质比中至低，核染色质细致分散伴可变的突出的核仁核染色质细致分散伴可变的突出的核仁；核圆至折叠核圆至折叠 丰富丰富、略嗜碱性胞质含有细小颗粒和偶有空泡略嗜碱性胞质含有细小颗粒和偶有空泡 幼单核细胞幼单核细胞（原始原始 细胞等同细胞细胞等同细胞） 核染色质稍凝聚核染色质稍凝聚；核仁不一定突出核仁不一定突出 丰富的含细小颗粒的蓝丰富的含细小颗粒的蓝/灰色胞质可有空泡灰色胞质可有空泡 单核样外观伴核不成熟单核样外观伴核不成熟 原红细胞原红细胞（大多数大多数 AML 不包括在原始不包括在原始 细胞细胞中中） 相对高的核相对高的核/质比质比 核圆形伴稍凝聚的染色质核圆形伴稍凝聚的染色质；核仁可变突出核仁可变突出 中等量的深嗜碱性胞质中等量的深嗜碱性胞质，可有空泡可有空泡 原巨核细胞原巨核细胞 高度可变的形态学特征高度可变的形态学特征 不经特殊检测常无法识别不经特殊检测常无法识别 可呈淋巴样表现伴高核胞质比可呈淋巴样表现伴高核胞质比 核染色质细致到不同程度的凝聚核染色质细致到不同程度的凝聚 胞质可缺乏到中等胞质可缺乏到中等；通常无颗粒或很少的颗粒通常无颗粒或很少的颗粒 原始细胞可粘附成团原始细胞可粘附成团 APL =急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病 各种细胞化学染色在划分未成熟髓细胞的特定类型时具有价值各种细胞化学染色在划分未成熟髓细胞的特定类型时具有价值，大大增强了大大增强了 AML 诊断的准确性诊断的准确性。 IV 细胞化学染色在划分未成熟髓细胞时的用处细胞化学染色在划分未成熟髓细胞时的用处 细胞化学染色细胞化学染色 应用应用/特征特征 髓过氧化物酶髓过氧化物酶 (MPO) 为粒细胞前体最特异性的细胞化学染色为粒细胞前体最特异性的细胞化学染色 单核细胞前体可弱阳性单核细胞前体可弱阳性，但一般阴性但一般阴性 在一些在一些 AML 病例中成熟的病态造血粒细胞可缺乏病例中成熟的病态造血粒细胞可缺乏 MPO 非特异性酯酶非特异性酯酶（NSE） ( -naphthyl acetate) 单核细胞单核细胞（弥散弥散）和原巨核细胞和原巨核细胞（点状点状）不同程度的强不同程度的强+；粒细胞弱粒细胞弱+ 单核细胞酯酶受氟化钠抑制单核细胞酯酶受氟化钠抑制 非特异性酯酶非特异性酯酶(NSE) ( -naphthyl butyrate) 单核细胞弥漫性单核细胞弥漫性+（弱弱+到强到强+） 粒细胞前体粒细胞前体-/弱弱+ 过碘酸过碘酸 - 希夫希夫（PAS） 白血病性原淋巴细胞和原红细胞呈大颗粒和小球形白血病性原淋巴细胞和原红细胞呈大颗粒和小球形 PAS 阳性阳性（糖原或糖原或 糖蛋白糖蛋白），），而更成熟的肿瘤性红系成分呈胞质弥漫性阳性而更成熟的肿瘤性红系成分呈胞质弥漫性阳性 .原巨核细胞也可见弥漫性或小球形阳性原巨核细胞也可见弥漫性或小球形阳性 .粒细胞和单核细胞呈弱的弥漫阳粒细胞和单核细胞呈弱的弥漫阳性性 髓过氧化物酶也可用免疫技术评估髓过氧化物酶也可用免疫技术评估 V. 未成熟髓系成分免疫表型特征未成熟髓系成分免疫表型特征* 细胞类型细胞类型 特征性免疫表型特征性免疫表型 原粒原粒 CD34，HLA-DR，CD13，CD33，CD15，MPO，vCD11c，CD4， wCD45，vCD117 早幼粒细胞早幼粒细胞 CD13，CD33，CD15，CD11c，MPO，CD45，CD34 通常阴性通常阴性 随着成熟随着成熟，HLA-DR 变阴性而变阴性而 CD15 和和 CD11c 强阳性强阳性 原单核细胞原单核细胞 vCD34，HLA-DR，CD13，CD33，CD36，CD64 幼单核细胞幼单核细胞 HLA-DR，CD13，CD33，CD36，CD64 原红细胞原红细胞 CD71，血型糖蛋白血型糖蛋白 A，血红蛋白血红蛋白，通常通常 CD45 阴性阴性，CD117 原巨核细胞原巨核细胞 HLA-DR，vCD34，CD41，CD13，vCD33，CD61，vCD45，CD31，CD45 不定不定 *原始细胞最佳鉴定方法是弱原始细胞最佳鉴定方法是弱 CD45 /侧向散射分析侧向散射分析。 血小板黏附到原始细胞可导致流式细胞分析血小板黏附到原始细胞可导致流式细胞分析 CD41 假阳性表达假阳性表达。 V =抗原表达不定抗原表达不定; W =抗原弱表达抗原弱表达 2016 年新的急性髓系白血病亚型年新的急性髓系白血病亚型 AML 伴伴 RUNX1 突变突变（临时临时） AML 伴伴 BCR-ABL 1 突变突变（临时临时） AML 伴伴 CEBPA 双等位基双等位基因突变因突变 家族性家族性 AML / MDS（多种类型多种类型） 红系为主的肿瘤的原始细胞红系为主的肿瘤的原始细胞作了新的定义作了新的定义（全部造血细胞的原始细胞全部造血细胞的原始细胞） AML 新标准新标准 1）AML 伴伴 CEBPA 突变必需是突变必需是 CEBPA 双等位基因突变双等位基因突变 2）修订的修订的 AML-MRC 标准为仅有多系病态造血存在时标准为仅有多系病态造血存在时。 a. 若鉴定出若鉴定出NPM1突变突变，诊断为诊断为AML伴伴NPM1突变突变（不管多系病态造血不管多系病态造血） b. 若鉴定出若鉴定出CEBPA等位基因突变等位基因突变，诊断为诊断为AML伴伴CEBPA突变突变（不管多系病态造血不管多系病态造血） c. 若若AML-MRC诊断是基于诊断是基于MDS史或史或MDS相关的细胞遗传学相关的细胞遗传学，即使鉴定到即使鉴定到NPM1突变突变，CEBPA双等位双等位 基因突变仍保留基因突变仍保留AML-MDS诊断诊断。 3）原始细胞原始细胞基于所有骨髓有核细胞基于所有骨髓有核细胞，甚至红系为主的病例甚至红系为主的病例。需要注意的是以前符合粒需要注意的是以前符合粒/红系急性白血红系急性白血 病标准的病例病标准的病例，现在可能归入现在可能归入 MDS。 4）全新的种类全新的种类 “伴种系突变素质髓系肿瘤伴种系突变素质髓系肿瘤” a. 家族性家族性MDS / AML b. 血小板疾病相关家族性血液肿瘤血小板疾病相关家族性血液肿瘤 c.器官功能障碍器官功能障碍（骨髓衰竭症骨髓衰竭症，范可尼贫血范可尼贫血，严重先天性中性粒细胞减少症等严重先天性中性粒细胞减少症等）相关家族性相关家族性 MDS / AML AML 必需的检查必需的检查，且为报告中的关键信息且为报告中的关键信息： 临床临床： 化疗史化疗史/ MDS 形态学形态学： 原始细胞原始细胞，病态造血病态造血 流式细胞分析流式细胞分析：（：（所所有病例有病例） 确认髓系确认髓系（CD 33，CD13，MPO） 细胞遗传学细胞遗传学：（：（所有病例所有病例） AML 定义与其他定义与其他（许多核型亚型许多核型亚型） 分子分子：（有有选选择的择的） FLT3，NPM1，CEBPA，RUNX1，BCR-ABL1，其其 他预后因素他预后因素，KIT 注注：只有只有 FLT3 基因突变分析是所有基因突变分析是所有 AML 都要作的都要作的（美国血液病学会美国血液病学会/和美国病和美国病 理医师学会理医师学会临床实践指南急性白血病初次检查临床实践指南急性白血病初次检查） 病态造血的评估病态造血的评估 细胞系细胞系 胞核特征胞核特征 胞质特征胞质特征 红系红系 巨幼巨幼（样样）变变 不均性红细胞异形不均性红细胞异形 核出芽核出芽/分叶分叶 不平衡双核不平衡双核 多核多核 核碎裂核碎裂/固缩固缩 核间桥接核间桥接 大红细胞大红细胞 环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞 铁粒幼细胞铁增多铁粒幼细胞铁增多 粗点彩粗点彩（铁粒幼细胞铁铁粒幼细胞铁） 胞质空泡形成胞质空泡形成 血红蛋白化不完整血红蛋白化不完整 粒粒系系 分叶过少分叶过少（假假 Pelger-Huet ） 巨大细胞巨大细胞，分叶过多分叶过多（排除多排除多 倍体和巨幼变过程倍体和巨幼变过程） 分叶过多分叶过多 凝聚的染色质伴长丝状连接核凝聚的染色质伴长丝状连接核 叶叶 胞质颗粒过少胞质颗粒过少 核质发育不同步核质发育不同步 假假 Chediak-Higashi 颗粒颗粒 不成熟不成熟粒细胞异常定位粒细胞异常定位 Auer 小体小体 胞胞质质空泡空泡形成形成 巨核巨核系系 核叶过少核叶过少（单核叶单核叶） 小巨核细胞小巨核细胞 非分叶的分离核非分叶的分离核 大大、颗粒过少血小板颗粒过少血小板 巨核细胞胞质颗粒过少巨核细胞胞质颗粒过少 CD34 阳性巨核细胞阳性巨核细胞 骨髓增生异常骨髓增生异常 定义定义 克隆性造血干细胞肿瘤克隆性造血干细胞肿瘤 1.新发新发（不是另一髓系肿瘤转化而来不是另一髓系肿瘤转化而来） 2. 至少一个系列的仍可成熟的造血系列中病态造血细胞至少一个系列的仍可成熟的造血系列中病态造血细胞10， 且髓内细胞死亡增加且髓内细胞死亡增加 （凋亡凋亡） （） （无无 效造血效造血） 3.血液和骨髓中原始细胞血液和骨髓中原始细胞不定不定，但但20 4.持续的血细胞减少持续的血细胞减少： （： （血红蛋白血红蛋白10g/dl，中性粒细胞计数中性粒细胞计数1.8109 / L 和血小板计数和血小板计数100109 / L） 5.急性髓系白血病转化风险增加急性髓系白血病转化风险增加 WHO 亚型亚型 2008 2016 年年 WHO 拟用术语拟用术语* 难治性血细胞减少伴单系病态造血难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD） 难治性贫血难治性贫血（RA） 难治性中性粒细胞减少症难治性中性粒细胞减少症（RN） 难治性血小板减少症难治性血小板减少症（RT） MDS 伴单系病态造血伴单系病态造血（MDS-SLD） 伴环形铁粒幼细胞的难治性贫血伴环形铁粒幼细胞的难治性贫血（RARS） 伴环形铁粒幼细胞的伴环形铁粒幼细胞的 MDS（MDS-RS）2 个亚个亚 型型：SLD，MLD 伴多系病态造血的难治性贫血伴多系病态造血的难治性贫血（RCMD） 伴多系病态造血的伴多系病态造血的 MDS（MDS-MLD） 伴原始细胞增多的难治性贫血伴原始细胞增多的难治性贫血（RAEB） RAEB-1 RAEB-2 伴原始细胞增多的伴原始细胞增多的 MDS（MEB） MDS-EB-1 MDS-EB-2 伴伴 5q-MDS 伴伴 5q-MDS MDS 不能分类型不能分类型（MDS，U 或或 MDS-U） MDS-U 儿童难治性儿童难治性血细胞减少症血细胞减少症（RCC），暂定暂定种类种类 RCC（暂定暂定种类种类） MDS 中的实验室检查中的实验室检查 诊断检查诊断检查 备注备注 血常规血常规，连续连续 确认血细胞减少确认血细胞减少 病案显示持续性血细胞减少和病案显示持续性血细胞减少和/或渐进性血细胞减少或渐进性血细胞减少 病案显示形态学复查的原始细胞病案显示形态学复查的原始细胞；当发现当发现1原始细胞时原始细胞时，重复血常规以重复血常规以 确认是否有原始细胞确认是否有原始细胞 网织红细胞计数网织红细胞计数 增生低下增生低下 LDH 预后因素预后因素 单核细胞绝对数单核细胞绝对数 若若 1.0 x10 9/L 支持支持 MDS/ MPN 排除性检查排除性检查 铁铁， 铁蛋白铁蛋白， 总铁结合力总铁结合力 Iron, ferritin, TIBC 排除铁缺乏排除铁缺乏，慢性病贫血可能慢性病贫血可能 维生素维生素 B12，叶酸叶酸，甲甲 基丙二酸基丙二酸 排除巨幼细胞贫血排除巨幼细胞贫血 铜铜，锌锌，铜蓝蛋白铜蓝蛋白 排除铜缺乏排除铜缺乏（可能是锌诱导可能是锌诱导） 网织红细胞计数网织红细胞计数，结合结合 珠蛋白珠蛋白，胆红素胆红素 排除溶血排除溶血 各种肾功能检查各种肾功能检查 排除肾功能衰竭相关的血细胞减少排除肾功能衰竭相关的血细胞减少 各种胶原血管疾病和慢各种胶原血管疾病和慢 性感染的检查性感染的检查 排除潜在的自身免疫性疾病或感染排除潜在的自身免疫性疾病或感染 MDS：报告要求和提示报告要求和提示 报告报告：。：。必须数血液和骨髓中形态学上的原始细胞必须数血液和骨髓中形态学上的原始细胞，在报告中包括实际在报告中包括实际 。提供病态造血提供病态造血（任何特征任何特征） 。流式细胞分析流式细胞分析“确定确定”作为辅助工具作为辅助工具，但不是必需但不是必需 。流式细胞分析原始细胞流式细胞分析原始细胞不不应取代形态学应取代形态学 。所有病例都需要细胞遗传学检查所有病例都需要细胞遗传学检查（del 5q，其他其他） 。分子学检查已经产生了作用分子学检查已经产生了作用 （例如例如 SF3B1 （环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞） ，） ，NPM1 （是否是否 AML），）， TP53（预后预后） WHO2016 年年 MDS 附加提示附加提示 。SF3B1 突变分子检测在伴环铁粒幼细胞病例中有用突变分子检测在伴环铁粒幼细胞病例中有用（MDS 伴伴 RS）（）（若阳性阈值降若阳性阈值降 7 至至5） 。TP53 突变分子检测对预后有重要意义突变分子检测对预后有重要意义 。MDS 伴伴“孤立孤立” del 5q 可有一个另外的细胞遗传学异常可有一个另外的细胞遗传学异常 - 不涉及不涉及 7 号染色体号染色体 - 非非 MDS 相关异常相关异常 。以前符合以前符合 AEL，粒系粒系/红系红系 AML 标准的病例常可成为标准的病例常可成为 MDS-EB - 提醒临床医生仔细对进展为明显提醒临床医生仔细对进展为明显 AML 的监测的监测 - NPM1 和和 MLL 基因突变检查基因突变检查，若阳性提示进展为若阳性提示进展为 AML 骨髓增生异常原始细胞百分比骨髓增生异常原始细胞百分比 2016 年年 WHO 建议建议（同同 2008 年年） IPSS-R 风险因子得分风险因子得分 血血 液液 1，1， 2-5 - 5-10 10 - 血红蛋白血红蛋白 10 - 8 - 10 8 - - - 血小板血小板 10 0 50-100 1.5 - 3.0 5.3 10.8 中间中间 3.0 - 4.5 3.0 3.2 高高 4.5?6.0 1.6 1.4 极高极高 6.0 0.8 0.7 骨髓增生异常骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤 MDS / MPN 诊断标准诊断标准： 。血常规和血涂片形态学复查确认具有骨髓增生异常和骨髓增殖性混合特征血常规和血涂片形态学复查确认具有骨髓增生异常和骨髓增殖性混合特征 。血常规决定参数血常规决定参数（除血细胞减少除血细胞减少/增多外增多外）包括包括 a. 单核细胞绝对数单核细胞绝对数 b. 嗜酸粒细胞绝对计数嗜酸粒细胞绝对计数 c.血小板计数血小板计数 d.原始细胞百分比原始细胞百分比（原粒细胞原粒细胞、原单核细胞和幼单核细胞原单核细胞和幼单核细胞） 。确认新发疾病并排除治疗相关髓系肿瘤确认新发疾病并排除治疗相关髓系肿瘤 。排除潜在的非肿瘤性相仿情况排除潜在的非肿瘤性相仿情况，如细胞因子治疗如细胞因子治疗、慢性病毒感染慢性病毒感染、胶原血管病或胶原血管病或营营 养缺乏症养缺乏症，尤其是遗传学检查正常的患者尤其是遗传学检查正常的患者 。进行骨髓检查进行骨髓检查 o 原始细胞原始细胞/原始细胞等同细胞百分比必须原始细胞等同细胞百分比必须20 o 评估所有系列的病态造血评估所有系列的病态造血 o 评估单核细胞成分评估单核细胞成分（细胞化学染色和流式细胞分析可能有帮助细胞化学染色和流式细胞分析可能有帮助） o 铁染色看环形铁粒幼细胞铁染色看环形铁粒幼细胞 o 核心活检核心活检/凝块切片中巨核细胞形态和分布凝块切片中巨核细胞形态和分布 o 可能的免疫组化染色包括可能的免疫组化染色包括 CD34，CD123，（，（浆细胞样树突状细胞结节浆细胞样树突状细胞结节），），CD117 / 类胰蛋白酶类胰蛋白酶（肥大细胞浸润肥大细胞浸润），），CD163，CD68（单核细胞成分单核细胞成分） 。遗传学检测遗传学检测（常规细胞遗传学常规细胞遗传学，FISH，分子学分子学） o排排除性结果除性结果包括包括检测出检测出BCR-ABL1、 PDGFRA/B、 FGFR1、inv(16)、 t(8;21)、 t(15;17)、孤立性孤立性del(5q)、inv (3) o 检测克隆性细胞遗传学异常排除非肿瘤性疾病检测克隆性细胞遗传学异常排除非肿瘤性疾病 oMDS / MPN中遗传学检测的中遗传学检测的潜在价值包括评估潜在价值包括评估JAK2、SRSF2、SF3B1、SETBP1、 TET2、ASXL1、ETNK1 基因基因突变突变 9 MDS / MPN 2016 年年 WHO 修改修改 RARS-T 。成为实体成为实体；保留名称保留名称 。关键的分子突变包括关键的分子突变包括 SF3B1（80）和和 JAK2（70） CMML 0,1,2 。标准不变标准不变；大多数病例大多数病例 SRSF2 + 。可能增加可能增加 CMML 0 。CMML-2 病例与病例与 AMML 重叠重叠 。所有所有 CMML-2 病例进行病例进行 11q23（MLL）和和 NPM1 遗传学评估遗传学评估（若阳性若阳性 演变为演变为 AMML 可能性提高可能性提高） aCML 。标准不变标准不变 。评估评估 CSF3R 突变突变（若阳性强烈考虑慢性中性粒细胞白血病若阳性强烈考虑慢性中性粒细胞白血病） 注注：2016 年年 WHO 修订正在进