心理治疗的“共同因素”——张沛超

心理治療的“共同因素”張沛超 昨天研討會講拉康（Lacan），拉康式分析真是蠻詭異，雖說也用自己的理論自圓其說。像一個真正的法國人那樣，拉康也廣泛地攻擊了自我心理學流派和客體關係流派，把佛洛德的理論大廈的牆全都敲掉，在水泥架子上用些奇怪的材料裝修出蜃樓般的建築。精神分析陣營裡基本上都是各說各的，各幹各的，而且都有各自的信徒和病人群體。在精神分析陣營之外，認知行為、存在主義、格式塔治療在理論架構和臨床實務上都大異其趣，然而從業者畢竟都有口飯吃。看來完全沒效果是不可能的，在我看來有這樣的共同因素：1. 不一樣的體驗（novel experiences）不管是躺在躺椅上對著天花板囈語，還是面對一位包容抱持鏡映神入的分析師，不管是在治療師的蘇格拉底式發問下戰慄，還是將情緒傾瀉於紙面或表現為舞步反正，就是跟平時不一樣。差別的體驗帶來頓悟，帶來不一樣的視角，帶來完型的浮現。其實就是先要生活在別處，才能活在當下，活在此時此地此身此岸。2. 和你在一起（being with yourself）生活中的大部分時間，我們並不是和自己在一起的。我們生活在他人的欲望中，我們生活在被吞噬或閹割的焦慮中，我們活在人類得以進化的教條中，我們活在語言的束縛中，我們會心神不寧，會身不由己，會六神無主，甚至魂飛魄散當我們沒有跟自己真正在一起的時候，我們也無法跟別人在一起，我們共同活在妄想、分別和執著中。心理治療，任何形式的心理治療，至少提供了這樣一個機會，讓我們可以跟自己在一起，跟自己的、感覺、想法、圖式跟自己在一起。一個治療師和我們在一起，也提供了自己與己同在的機緣。3. 重新歸因（reattribution）人類最大的恐懼，其實是對不確定的恐懼，對無知的恐懼。所以才有了人類整個的知識體系的演化。你我都需要原因，有了原因之後才有掌控感，有了掌控感後才能體驗到自體的存在。看相算命都是給問題找個原因，知道原因讓我們釋然。不同治療理論儘管差異甚大，但基本上都帶來了解釋，或者是讓病人自己找到原因。這個原因可能是創傷，是分離，是父親的存在，是不良認知圖式，是生活沒有根本的意義，是未完成事件，是大腦神經遞質失衡，是進化的宿命總之，會給你個原因。4. 心誠則靈（just believe）這個很好解釋，心理治療發揮作用的主要是兩個效應：安慰劑效應和牙醫效應；前者說的是你覺得這藥管用，它就有效果。但心理治療無法設置合適的安慰組，又無法做雙盲實驗，所以這個效應不能經由實驗分離出，但信不信由你。後者說是比方說你牙疼，約了一個牙醫後，就不那麼疼了。總的來說，心理治療不像吃藥輸液，你要是不信，劑量多大都不好使。你要是信的話，借助上面的兩個效應，多少都有點用的。任何形式、流派的心理治療，應該都少不了這個共同因素。5. 生活填空（fill in the blanks）這個共同因素很隱蔽，卻用中英文都不好表達，闡述如下：生活如果是個寶盒的話，放進去珍寶的話，不光是少了相應的空間，也使得這部分空間存放磚瓦土塊的概率降為零一來一去是個雙倍的“佔用”。做治療的50分鐘，如果用來治療任何形式的治療我們假定這治療至少不會使情況更糟的話起碼使得這部分時間不光不能用於發呆，也不能用於殺人放火之類的事情，包括來診室這麼一來一回在車上的時間等等。道理很簡單，所以說多做治療肯定是有好處的，至少生活中會有一些穩定的點錨定在積極因素上，且佔據了可能被消極因素所佔領的一片“空白”。6. 客體化（objectifying/objektivierend）所謂客體化，是指能夠將客體/物件從主客觀混沌（chaos）顯現出來的意識行為（例如，表像、隱喻或符號）。例如尚不會開口說話的嬰孩被熱碗燙到了手而哇哇大哭，他顯然是被這樣的“混沌”所震驚（shock）,這樣一種陌生的不適感覺，顯然難以為既有的經驗所同化，而是一種主客觀不分的狀態，這使得嬰兒在混沌中不能經驗到主體/自體的存在，是一種深刻的恐懼。在這個時侯，媽媽拿起嬰兒的手吹起來，一邊趕忙說：噢！孩子，你真疼！在那一刹那，“疼”這個聲音進入到混沌中，所有陌生而不適的新體驗被標記為“疼”這個言語，並連同這個聲音表像一起，客體化為一種外在與主體，而與主體保持一定距離（distencing）的客體。至此以後，孩子經由感覺被客體化而經驗到主體的存在，並未被混沌所吞噬。在精神分析、認知治療和存在-人本主義治療中，病人的混沌體驗不斷為治療情境所客體化，變為治療師和病人可以共同審視，分析和乃至操縱的客體，逐步成為儘管仍與主體相關，卻保持著一種辯證的張力的存在，病人也在此張力中經驗到自體的存在。（如果讀者瞭解現象學哲學，並熟悉比昂，溫尼科特和拉康的工作，會更親切於這種解釋）即使在只有當事人一個人的內觀（mindfulness）或禪修中，這樣的境況下，混沌仍然會逐漸分化，感覺會變成意念，意念則與更廣闊的原型（archetype）所聯繫，獲得意義而客體化。你可以“看見”“它們”，而不是深陷其中。同樣在格式塔治療中，情緒一經宣洩，便也完成了客體化的過程。像一件衣服，雖然它仍然屬於你，卻可以穿上或脫掉，或是修改修飾（接受或是改變），再不像皮膚一樣。（客體化也是主體化，自體化）7. 設置（setting）設置也是任何形式治療的共同因素。類似於一種儀式化的，讓治療師和病人都意識到，這是在治療而不是在幹別的什麼東西。從動力學的角度理解，設置是“父親”，他讓治療師/母親和病人/孩子始終在一個範圍/區間內運作。沒有父親的存在，孩子無法真正從母嬰的共生體中誕生並成長。“父親”既是“奪愛者”，又是“拯救者”，他始終要提醒母親和孩子，他的存在。治療師在治療中將“父親的名字”帶入“母嬰”互動的空間，同時也在這個空間中呈現“現實”。既給治療師和病人以焦慮和無奈，但也是二人的保護者。設置是治療內在的元素。8. 文化負荷（culture-loaded）心理治療不同與藥物治療。心理治療必定是在一定的文化場域（field）下進行的。治療師的文化場域，病人的文化場域以及二人互動所形成的暫態場域，乃至設置所位於的“宏場”（meta-field）,都纏結于文化之網中。所以，任何一種治療形式，適用於特定的群體時，不可能不考慮其文化因素。故有心理治療“中國化”、“本土化”只說。小到一個個體也是如此，每個人的頭腦中，都有文化基因庫裡的一組基因型，治療師要敏感於此點。9. 神經改變（neuron-changing）筆者受過系統的生物學訓練，看待心理問題亦難棄這個立場，雖然早已不是還原主義的信徒，但認為現象與本質之間仍然存在相互詮釋的必要。身心關係問題從笛卡爾至今仍然是個說不清楚的問題，而且從邏輯上也可論證，現代神經科學的發展亦不可從本質上解決身心關係的問題，何況還有來自於宗教“靈”的概念，更使得該問題撲朔迷離。不同流派之間的差異固然大，但相對於藥物治療的“組間方差”更大。藥物治療仍然是一種特殊的心理治療，那麼討論共同因素的問題不可避免要討論各種治療的物質基礎的問題。筆者在此斷言，任何形式的心理治療，包括藥物治療，如果沒有相“伴隨”的神經改變，是不可能的。這裡“伴隨”這個字眼仍有不當，因為並不知道體驗改變和神經改變的因果聯繫，以及孰先孰後的謎底。由於物質基礎的無限還原性和主觀經驗的無限超越性，身心關係的問題可能沒有真正的終點，或者乾脆說是個偽問題。但神經改變是心理得以存在，心理問題得以存在，心理治療得以可能的“共同因素”。10. 整合（intergrating） 很少有聽說，某位治療師會做純粹的精神分析，或是純粹的認知治療。百來年心理治療的發展並未演化出不可雜交的幾個“物種”，反倒是大家相互學習，相互促進。認知治療得出的不合理信念和適應不良的圖式（maladaptive schema），放在精神分析發展理論的視野下，原來都曾經是非常合理和非常適應的，就是因為在那樣的時期和境況下太適應了，所以才強迫性地使用到今天。只對信念和圖式進行分析和駁斥，難以修通此情結。只有在關係中“退行”才能獲得成長。“急則治其標，緩則治其本”，面對在當前境況下極其不利的行為模式，果斷採用行為矯正的方法也是正道。心理治療流派間越學越像，不斷分化又不斷融合，也是其“共同因素”。（黑格爾式的解決：正題-反題-合題）為什麼會是這樣呢？在我看來，那是病人對整合的需要。病人需要什麼，我們給予什麼。而不是理論需要什麼，我們提供什麼。病人需要將自己的過去-現在-未來整合，將認知-行為-情感整合，將既往關係-當前關係-移情關係整合，將本我-自我-超我整合，將真自體-假自體-過渡性自體整合，將身-心-靈整合病人需要成為一個“人”，而不是在理論顯微鏡視野中的一片標本。所以說，在內在裡排斥整合的治療理論，必定是偽理論。一個排斥整合的治療師，必定是自己尚未整合好。從某種程度上說，心理治療就是促進整合（psychotherapy is initself intergrating）。有道是“十全十美”，所以也不打算繼續寫下去了。自信已經“整合”了不少，當然每一個共同因素都需要進一步地闡釋，留待以後慢慢切磋琢磨。有讀者疑問，為什麼“治療關係”這麼顯著的因素沒有提到？其實，關係何以存在，關係何以治療本身需要進一步的解構和建構，請參閱“共同因素”之