护理病历书写规范

护理病历书写规范 一、基本原则 1 、各项目逐项填写完整客观，签全名； 2 、文字叙述简要流畅，用词恰当，用医学术语； 3 、要用蓝钢笔书写，字迹工整、清晰，不得随意涂改，需要涂改的按规范进行； 4 、所有时间均以 24 小时制，北京时间记录，记录单位采用统一标准， ；、 次分； mmHg ；瞳孔 mm ；液量 ml ；大小便 次或 ml ； kg ； cm 。 5 、护理病历包括：体温单、医嘱单、特护单、入院宣教单、住院宣教单、护理诊断项目单、护理记录 (PIO 记录 ) 。 二、入、住院病人健康宣教单 1 、逐项按病人实际情况进行宣教，并在相应项目上方打一对称对角三角小勾。 2 、记录及时，原则上入院宣教及必要的住院宣教项目在本班完成，住院宣教由主管护士在 24 小时完成。 三、护理诊断项目表 1 、按序记录 PIO 记录上所涉及的护理诊断。 2 、评价准确，记录及时。 四、护理记录 (PIO 记录 ) 1 、危重病人每班评估，一级护理病人每日评估，二、三级护理 7 天评估记录一次，病情变化随时评估记录。 2 、护理记录以 PIO 形式动态记录病人住院期间情况，并与医疗、医技等相关部门数据、信息统一。 ：护理诊断按 PES 公式规范书写，并按 1 、 2 优次或时间排序。 所确立护理诊断及相关因素依据充分，陈述正确，参照 NANDA 标准。 ：预期目标 陈述清楚，合乎实际，切实可行 ：护理措施 准确、及时、合理有序，具可操作性并行之有效。 一个护理诊断可有数个措施，坚持“做什么， 写什么，写什么，做什么”原则， 及时客观反映病人在院期间的治疗处置情况。 ：健康教育 因人而异，重点施教，用词通俗易懂， 具体内容反映在健康宣教单上。 病人及家属能理解掌握，尽量解答病人疑问， 解除病人的心理负担。 ：效果评价 按措施实施后效果及时给予评价。 3 、生命体征 常规病人交本班最后测得的一次值， 重危病人交班本次最高值和最低值。 4 、神志 清、模糊、嗜睡、昏睡、烦燥、谵妄、昏迷等描述。 5 、皮肤 正常、干燥、湿冷、紫绀、红润、破损等描述。 6 、饮食 普食、平衡膳食、流质、软食、半流质、流质饮食，除普食外，其它饮食应交待物、量，如米汤 50ml 。 7 、睡眠 以小时记录 8 、伤口 交有无渗血、渗液情况。 9 、大便 交色性状次数，如黄色软便一次，常用术语： 色：黄色、陶土色、绿色、黑色等。 灌肠以表示；性状：成形、软、硬、稀、泡沫、水样、脓血等。 10 、小便，正常成人排尿 1000-1500ml 日 交色、性状、次数、量，如黄色，澄清小便 3 次， 1000ml ，色：黄、淡黄、茶色、血性等 性状：澄清、混浊 导尿用表示 11 、腹痛 交腹部情况，如腹痛、腹胀等，交清腹痛 性质时间，如阵痛、钝痛、剧痛几小时等 12 、阴道流血 交清流血色量，如暗红色，液状物 50ml 色：鲜红色、暗红色 性状：液状物、淤血块、浆性液等 13 、 其他情况：记录本班所发生的特殊病变及治疗处置。如手术麻醉及手术准备状况，回室状况， 各种导管 ( 胃管、导尿、灌肠、腹腔引流管等 ) 的状况。 五、出院指导 需康复指导的病人可在病人出院前一天或视情况在院期间择时给予指导出院病历排列顺序 发布时间： 2006-7-20 8:26:45 被阅览数： 3 次1、住院病历首页2、入院记录 3、一般病历 4、病程记录 5、出院记录（死亡记录及死亡讨论） 6、手术记录单 7、手术护理记录单 8、麻醉记录单 9、手术预定单 10、麻醉协议书 11、各种物理检查单 12、化验报告单 13、特殊检查报告单（病理、活检单） 14、其他责任性文件（入院知情书等） 15、危重患者护理记录 16、一般患者护理记录 17、长期医嘱 18、临时医嘱 19、体温单 20、病案质量评分标准医院常用食物及水果含水量食物 单位 原料重量（g） 含水量（g） 米饭 1中碗 100 240 松花蛋 1个 60 34 大米粥 1大碗 50 400藕粉 1大碗 50 210 大米粥 1小碗 25 200 鸭蛋 1个 100 72 面条 1大碗（2两） 100 250 馄饨 1大碗 100 350 馒头 1个 50 25 牛奶 1大杯 250 217 花卷 1个 50 25 豆浆 1大杯 250 230 烧饼 1个 50 20 蒸鸡蛋 1大碗 60 260 油饼 1个 100 25 牛肉 1个 100 69 豆沙包 1个 50 34 猪肉 1个 100 29 菜包 1个 150 80 羊肉 100 59 水饺 1个 10 20 青菜 100 92 蛋糕 1块 50 25 大白菜 100 96 饼 干 1块 7 2 冬瓜 100 97 油 条 1个 50 12 豆腐 100 90 煮鸡蛋 1个 40 30 带鱼 100 50 各种水果含水量名称 重量（g） 含水量（g） 名称 重量（g） 含 水量（g） 西瓜 100 79 葡萄 100 65 甜瓜 100 66 桃子 100 82 西红柿 100 90 杏子 100 80 萝卜 100 73 柿子 100 58 李子 100 68 香蕉 100 60 樱桃 100 67 橘子 100 54 黄瓜 100 83 菠萝 100 86 苹果 100 68 柚子 100 85 梨子 100 71 广柑 100 88 致父母！出门在外，最牵挂最担心我们的人是父母。不管飞到哪里，父母的爱就如手中的线始终牵着我们。父母在，人生尚有归处，父母去，人生只剩遗憾。钱再多有何用？不如多陪陪父母，今生和他们的缘分只有一次，下辈子再也见不到了。中秋节，祝愿天下所有父母：身体健康，幸福开心！致爱人！因为有缘，才相遇，因为有爱，才相伴。夫妻是上辈子延续的缘分，今生能在一起过日子，就是最好的福分。虽然也会有磕磕绊绊，争争吵吵，但是只要互相包容，彼此理解，就能恩爱幸福的走完一生。亲爱的，感谢你一直陪着我，只要有你在，日子再苦，也是幸福，生活再难，也感觉甜！中秋节，许下心愿，愿我们白首偕老，恩爱永远！致友人！久未联系的朋友，你们还好吗？虽然天各一方联系少了，但你们永远在我心里，不会忘，不会变，不会不思念！陪在我身边的朋友，谢谢你的信赖，虽然我们没有血缘关系，但却像手足一样亲，希望此生永不分离！中秋节，祝认识我和我认识的所有朋友们：事业步步高升，爱情甜甜蜜蜜！致自己！月亮下面的金钱，从没有使劳碌的人们有片刻的安静。天是一大天，人是一小天，人随天转，天尽人意！千里烟波追逐心中的梦想。既然做出了选择就要义无反顾、充满信心，直至完全信了自己、信了未来、信了肩负的使命，才能走向圆满。中秋节，祝自己心想事成，幸福满满，相信自己，你一定行！皎月桂香迎中秋，花儿月圆合家欢；喜逢佳节福相顾，心情快乐悠闲步；窗含明月思飞度，幸福频频不止步；祝所有为爱打拼的人中秋节快乐！2019中秋佳节，我要送你最美的月色，但愿人长久千里共婵娟。是缘分让两颗孤单的灵魂，穿越昔日无尽的等待，直到彼此相遇在时间的荒野里。然后，焚香净手，清空寂寥，敞开心扉，以真诚，用遇见，滋养这片缘分的天空。这世间最好的爱情，应该是既能两两相吸，又能两两相惜。爱情，是红尘里最美的情感，它是人生不可缺少的精神需要和心灵寄托。因为有爱，这尘世上的饮食男女，才会相依相恋。是真爱让两颗渐渐靠近的心，辽阔了生活，柔软了岁月。爱情，若撩人的春色，满足了人们对美好情愫的所有想象。当我们青涩的心灵，慢慢注入爱的元素，说不上在哪一时，那个有缘人便会被我们请进自己的生命里！不过，并非所有的人，都能在恰好的年华遇见恰好的缘分。也不是所有恰好相爱的人，就一定会相守到白头。倘若缘分可以安排，假如爱情可以解释，就不会有这句：缘来缘去缘如水。爱情，本是一种很玄的东西。就连最厉害的心理学家，也无法掌控它的发展和走向。人与人相爱，充满了无数未知的没有理智的意外。于大千世界里，在茫茫人海中，有人是过尽千帆的等待，有人是一瞥惊鸿的寻找，有人是落花时节又逢花的惊艳，还有人是蓦然回首，那人却在灯火阑珊处的惊喜俗话说，情人眼里出西施。凡是爱过的人都深有体会，我们喜欢并且真正爱上一个人的时候，是没有任何附加条件的。一颗纯粹的心，想的念的，都是他（她）最好的样子。但所有以风花雪月开始的浪漫爱情，最终都会回到柴米油盐的现实中来。日子长了，相恋时彼此隐藏的缺点，慢慢的全部显露出来，时间久了，难免会有意见分歧，发牢骚抱怨，把吵架升级到不可收拾的时候。张爱玲说，生在这世上，没有一样感情不是千疮百孔的。是的，人生的完美和圆满只是保留在人的心理，爱情也无法脱离这个宿命。当爱情走远，何人能甘于寂寞，能珍惜这份情缘？当激情不在，曾经惊天地泣鬼神的情感，往往是最先消亡于内心的空虚和日子的平淡。主持人涂磊曾经说过，相恋的时候，是欣赏彼此的优点，但相爱就是，接受对方缺点的过程。我们深信爱情的美好。但人是会变的，环境也在变。谁能给自己的爱情上个万能保险？谁又能保证爱上的那个人会一成不变？几乎所有相爱后的分手，都是因为双方没有了初见时的心动，后来又得不到彼此应有的珍惜而结束。生活中有很多事情，我们只有经历了才知道，爱情也是如此。惟有通过时光的梳理，岁月的打磨，以及思想的沉淀，方能领悟，在爱情的世界里，缘是天定，份在人为。爱是互相欣赏，亦是彼此珍惜。浮云欢爱，算不得真爱。只有深爱一个人时，才会为他（她）低到尘埃。是缘分让两颗孤单的灵魂，穿越昔日无尽的等待，直到彼此相遇在时间的荒野里。然后，焚香净手，清空寂寥，敞开心扉，以真诚，用遇见，滋养这片缘分的天空。这世间最好的爱情，应该是既能两两相吸，又能两两相惜。爱情，是红尘里最美的情感，它是人生不可缺少的精神需要和心灵寄托。因为有爱，这尘世上的饮食男女，才会相依相恋。是真爱让两颗渐渐靠近的心，辽阔了生活，柔软了岁月。爱情，若撩人的春色，满足了人们对美好情愫的所有想象。当我们青涩的心灵，慢慢注入爱的元素，说不上在哪一时，那个有缘人便会被我们请进自己的生命里！不过，并非所有的人，都能在恰好的年华遇见恰好的缘分。也不是所有恰好相爱的人，就一定会相守到白头。倘若缘分可以安排，假如爱情可以解释，就不会有这句：缘来缘去缘如水。爱情，本是一种很玄的东西。就连最厉害的心理学家，也无法掌控它的发展和走向。人与人相爱，充满了无数未知的没有理智的意外。于大千世界里，在茫茫人海中，有人是过尽千帆的等待，有人是一瞥惊鸿的寻找，有人是落花时节又逢花的惊艳，还有人是蓦然回首，那人却在灯火阑珊处的惊喜俗话说，情人眼里出西施。凡是爱过的人都深有体会，我们喜欢并且真正爱上一个人的时候，是没有任何附加条件的。一颗纯粹的心，想的念的，都是他（她）最好的样子。但所有以风花雪月开始的浪漫爱情，最终都会回到柴米油盐的现实中来。日子长了，相恋时彼此隐藏的缺点，慢慢的全部显露出来，时间久了，难免会有意见分歧，发牢骚抱怨，把吵架升级到不可收拾的时候。张爱玲说，生在这世上，没有一样感情不是千疮百孔的。是的，人生的完美和圆满只是保留在人的心理，爱情也无法脱离这个宿命。当爱情走远，何人能甘于寂寞，能珍惜这份情缘？当激情不在，曾经惊天地泣鬼神的情感，往往是最先消亡于内心的空虚和日子的平淡。主持人涂磊曾经说过，相恋的时候，