2018年上半年评审工作总结

2018年政策研究室上半年工作总结今年上半年政策研究室在各级各部门的关心和配合下，各项工作取得一定成效，但同时也存在一些问题，具体情况汇报如下：一、主要工作 一）公立医院改革工作1、完善改革指标监测机制。年初我院成立公立医院改革效果监测领导小组，院长为第一责任人，政策研究室负责指标收集汇总分季度上报，并分析原因，制定相应整改措施。上半年我院在继续实施药品零差价、合理调整服务价格和深化人事薪酬制度改革的常态运行下，切实控制医疗费用，力争年底把监测指标该升的升上去，该降的降下来，让人民群众真正感受到医改带来的实惠。2、做好年度考核工作。年初针对湖北省省关于2017公立医院考核方案通知（鄂医改办函【2018】2号）文件要求，我科迅速组织人员针对我院2017年度公立医院改革工作进行摸底自查，发现问题进行整改，对监测指标不达标现象，分析原因并给出整改措施，圆满的完成了2017年度公立医院改革考核工作。6月针对*市市卫生计生委关于印发*市公立医疗机构绩效考核办法（试行）的通知（孝卫生计生办发【2018】3号）文件要求，政策研究室特向各职能科室转发该文件并结合文件精神制定了2018年*医院公立医院改革绩效考核基本指标、分值及分工的红头文件，做到责任到科室，任务明确到人。3、多措并举，综合施策（1） 严格控制药占比。一是在绩效考核中各临床科室在分配前拿出相应比例的纯收入将出院人数、药占比、耗材比、例均费用四项指标纳入考核。二是医院药事管理委员会根据各科病种特点制定科学合理的用药控制指标，利用网络信息各科按指标限量使用；加强辅助性用药和抗菌药物合理使用监控，临床各科使用药品要有使用指征，输液器从药品中剔除。（2） 合理调整医疗服务价格，逐步提升医疗服务收入占比。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，我院严格执行省、市医疗服务价格调整指导意见，进一步调整了医疗服务价格，提高诊疗、手术、护理等项目价格，降低了药品和高值医用耗材价格，降低了部分大型医用设备检查、治疗价格和检验类价格，医院还专门成立物价部门和耗材管理中心，严格执行取消药品加成相关政策和医疗服务价格政策规定，落实价格公示制度和住院患者费用“一日清单”制度，进一步规范收费行为。（3） 完善双向转诊、优化转诊程序。成立外联部，主要负责医共体建设，每周一各科派出专家到各乡镇卫生院坐诊，协作提高乡镇卫生院医疗技术水平，落实双向转诊流程，力争做到小病不出乡，大病不出县，方便患者就医，同时有效降低我院门急诊人次。（4） 逐步规范临床路径开展工作。一是加强临床路径组织化管理，狠抓各小组的工作实效，定期对工作小组的会议情况、培训情况进行检查督导，促进相关小组发挥作用，提升效率。二是做好医务人员的临床路径管理培训，开展临床路径全员培训，让科室人员对临床路径相关工作及实际操作方法有更明确的了解。三是加强临床路径质量控制工作，严格落实临床路径管理绩效考核体系，将临床路径实施与科室绩效管理全面挂钩。2） 医院复审工作1、 制定年度阶段工作表和评审工作计划，并开展落实。评审办及各职能科室均制定了年度评审工作计划、月计划、周计划，并根据计划逐步推进及落实，取得了较好的效果。2、 制定奖惩方案、签订责任状。年初评审办制定奖惩方案，医院主要领导与独立科室负责人及专班组长签订了*医院“二甲”评审工作责任书，明确职责，落实分工，保证评审工作质量。3、 建立考核机制，每月进行考核。评审办制定了行政职能科室综合目标考核内容。并将各职能科室的月计划、周计划等内容纳入到行政职能科室综合目标考核。评审办每月组织人员对职能科室进行了考核，同时要求各职能科室对临床医技等科室考核，评审办将考核分数收集折算汇总到财务科，另外制定了督导反馈整改表，将存在的问题进行反馈并持续跟踪督导。4、 建立并落实了会议机制。制定了*医院“二甲”评审工作沟通会议制度，并组织召开了两次评审沟通协调会，讨论解决了评审工作中出现的问题，取得了一定的效果，同时，部分职能科室主动召开了跨部门沟通协调会，起到了协调作用，解决了较多问题。5、 收集并汇报解决了部分问题。各职能科室借助等级评审软件系统进行条款解析，并参考资料库准备相应的支撑材料，更加全面、细致、深刻的领会了条款内涵，对各职能科室不能解决的问题，评审办也多次进行了收集并汇报，同时也协调沟通解决了部分问题。6、 开展条款自评与核心条款定级。组织各职能科室多次开展条款自评，在自评过程中，各科室更加了解了条款的内容和要求，明白了不足和努力的方向，推进了全院的评审进度。4月份开始对各科室负责的核心条款进行情况摸底，先由各负责核心条款的科室报自评定级，后在5月初的沟通协调会议上对核心条款进行了院级目标定级，目前33条核心条款全部实现目标定级，形成12项A,21项B。条款定级后，评审办每月对核心条款进行重点督导。7、 组织模拟评审检查、反馈和培训。5月16日和6月12日分别邀请*市中心医院专家对我院“二甲”评审工作情况进行了现场指导，并组织了相关培训。两次模拟检查发现了我们诸多问题，有利于下一步我们整改。8、 完善目标考核。在工作推进中不断改进工作质量，针对条款涉及的内容评审办下发了“各职能科室二甲评审工作目标考核参考表”，并要求各职能科室对相应科室进行考核，严禁出现遗漏考核科室，从5月份开始评审办将遗漏考核情况纳入各职能科室综合目标考核，考核工作的不断细化，使评审工作在全院无漏角的铺开，体现对评审条款的严谨性和评审工作的全员参与性，同时也展现了评审工作的持续改进。9、 组织编印医院各类制度与流程。5月份收集汇总各职能科室及分管组长审核通过的制度与流程，各个职能科室针对各自责任条款要求，制定并不断修改完善制度、流程，形成了我院医院规章行政管理（上、下）医疗管理、医技管理（上、下）、药事管理、护理管理和院感管理的样本,目前样本再次修改工作已接近尾声。10、 收集汇总应知应会内容。目前分应知应会公共篇、医疗药事篇、护理篇、院感篇四册，5月底已经汇总完毕，样本修订工作正在进行中，再次修订审核通过后将下发至各科室。11、 组织全部条款自评定级。按照二级综合医院评审标准第一章至第六章条款，评审结果要求A20%、B60%、C90%，经研究决定，评审办要求各职能科室按照相应比例（A25%、B70%、C100%）对各自的责任条款进行了目标定级,以保证条款评审工作顺利进行。12、 多维度促进督导。除了关注具体条款的推进及进度外，我们还从四个维度同时出发，全面督导促进评审工作的进展，如：要求院办尽早介入第三方评价，组织医务科、病案室、网络科和工程师召开会议梳理评审数据中存在的问题等。13、 编写评审简报。将每月的工作编制成评审简报，让全员知晓并参与到评审中来。三 ）科室控烟工作1、明确控烟职责。科室内部人员严格遵守*医院控烟履约管理规定，科内人员无吸烟历史，科内也没有设置烟灰缸等。2、履行控烟义务。保证科室内外垃圾桶、走廊等管辖区域无烟头，并对外来人员吸烟行为主动进行劝阻，并使用文明用语，例如：先生，您好，我们是无烟医院，请您不要在室内吸烟，谢谢您的合作。3、做好控烟巡视工作。对每次控烟巡视做好详细记录，发现问题，及时整改并反馈到医院控烟办公室。2、 存在的问题（1） 信息化建设短板突显。医院在信息化建设中，医院软件与各上报、互联系统间的稳定性尚待加强。国家对于医院上报工作要求的调整以及医保信息系统要求的更新，对医院相关软件也提出了新的挑战。同时医院信息化综合人才缺失。医院信息化建设既推动医院各方面的发展同时又受限于医院各方面的发展，急需信息化综合型人才。（2） 医院各类制度、流程、岗位职责审核难度大时间长。医院规章制度、流程及岗位职责虽然已经出样本，但是存在的问题很多，各部分内容还需进一步审核后才能在全院试运行，最后形成医院规章制度。各临床科室制度、流程及岗位职责目前还没完成初步审核工作。（3） 多部门沟通不畅。很多职能部门不能积极主动去沟通解决需要多部门协调的问题，导致问题条款迟迟不能解。（4） 模拟检查发现的问题多。两次模拟评审中均发现了很多问题，如信息回访办病案管理专业人员配备不足、病案质量不高、未做病案首页质控、门诊标识标牌不清、门诊信息公开不到位、门急诊分区不明显、预约诊疗工作开展不到位等，说明了情况不容乐观，任重道远。（5） 部分遗留问题未解决。召开了两沟通协调会，会上解决了部分问题，但仍有很多问题未解决，如医院抗菌药物使用率不达标、信息数据抓取不全、门诊预约管理、职工代表大会制度与落实、院务公开情况、没有营养膳食科、食堂等。（6） 执行力差，工作落实差。很多科室对交待的评审任务落实差，不能按时间节点完成工作，直接拖后了评审的工作进度。（7） 考核抵触大。在考核时，各科室抵触情绪大，一涉及到扣分，容易扯各方理由，不配合，引起了较多不愉快情况。三、下一步工作建议（1） 继续深入推进公立医院改革工作。继续在全院范围内开展公立医院改革各项工作，保证改革工作做到实效，真正惠利于民。（2） 加快医院信息化建设。借“二甲”评审工作的契机，加大医院网络软件、硬件设施建设，提升医院数字化水平，跟紧发展潮流趋势，真正做到数字化医院。（3） 加强督导，要求院领导带队督查。（四）进一步落实沟通协调会议制度，加强沟通协调。要能解决问题，会上不能解决的院级层面的问题院领导尽早想办法解决，以