儿童支气管哮喘

1,儿童支气管哮喘（Bronchialasthmainchildren),乌恰县人民医院涂国华,邓丽君在十五岁那年曾经犯过一次气喘。1995年5月8日，邓丽君下榻于泰国清迈湄宾酒店。下午4时左右，邓丽君气喘突然发作，为了求生，她一直敲打门板求援，服务员在闻声后前往她住宿的1502号房察看。服务员发觉事态不对，看到邓丽君几乎喘不过气来，因此众人七手八脚地把邓丽君移到酒店咖啡座急救。当时邓丽君在饭店房间中自备有急救器材，因此饭店服务生不但迅速进行了急救，还为邓丽君抚胸、按摩，但是都无济于事。送医急救却遇到下班时间，大塞车长达20分钟的车程，阻断邓丽君最后一线生机。邓丽君在1995年5月8日17时30分，在异乡香消玉殒，享年42岁。邓家人闻及噩耗，对长期陪伴在邓丽君身旁的保罗相当不谅解，认为他不但没有照顾好邓丽君，甚至也没有随身把邓丽君抗气喘的药带在身旁。(还有一种说法就是，她死后在她的行李里发现了几只用完的吸入用2受体激动剂而没有一只ICS.),1.什么是哮喘？2.哮喘可以治愈吗（断根）？3.哮喘该如何治疗（防治）？4.儿童哮喘区别成人哮喘的特点？5.得了哮喘会影响学习与工作吗？,概述,儿童哮喘的流行病学,据估计目前全球有3亿人患哮喘儿童哮喘发病率介于1%30%,尤其是婴幼儿哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18万之多用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和,WHO.GlobalBurdenofAsthma2004GlobalInitiativeforAsthma:PocketGuideforAshmaManagementandPrenventioninChildren2006,儿童哮喘的负担,FelixHS,etal.Paediatric2005;6:2-7,治疗费用是主要负担家庭成员陪同就诊造成误工哮喘反复发作降低患儿的生活质量哮喘反复发作降低家庭成员的生活质量,儿童哮喘导致误学/误工,全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志2004;27(2):112-116,哮喘误工/误学率（%）,42.7,17.1,0,10,20,30,40,儿童,成人,全球哮喘防治创议-GINA,1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-（GlobalInitiativeforAsthmaGINA）19942002200520062007200820092010201120121993制定出版了儿童哮喘防治指南1998、2003、2008修订儿童哮喘防治常规,哮喘的定义,哮喘是一种气道慢性炎症性疾病许多细胞和细胞组分起重要作用炎症导致气道反应性增加，有广泛的可变的气道阻塞从而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解,GINA,病因,病因复杂受遗传、环境因素双重影响,遗传因素,Atopy-特应质多基因遗传，遗传度70-80%疾病相关基因是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,遗传因素,哮喘是一种具有遗传和家族性的呼吸道过敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30%父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50%调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病过敏性鼻炎荨麻疹婴儿湿疹等,呼吸道感染病毒感染：呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒等肺炎支原体细菌感染少数吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂等其他：气候骤变、运动、精神因素、食物非特异性刺激物、药物等,环境因素,发病机制,哮喘的发病机制,免疫学发病机制气道慢性炎症学说-本质:气道慢性炎症-特征:气道高反应性神经调节机制其它,免疫失衡-细胞免疫紊乱,TH亚群失衡（TH1/TH2),TH1,TH2,TH1,TH2,IL4IL5,IFN-,DCI（I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分化DCII（II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B细胞产生IgE增多、并分泌细胞因子，刺激炎性细胞产生系列炎症介质等最终诱导速发型(IgE增高）变态反应和以及慢性气道炎症,免疫失衡-IgE-I型变态反应,肥大细胞嗜碱性细胞,IgE,组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2,致敏原,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,哮喘发作,气道慢性炎症学说,1883年Laenne提出哮喘是一种气道结构的病变1892年Osler提出是小气道的一种特殊炎症病变近2030年纤支镜肺泡灌洗电镜尸解以嗜酸性细胞为主,多种炎性细胞浸润(T淋巴细胞、肥大、上皮、内皮、嗜碱性、嗜酸性粒细胞)释放大量的炎性介质(组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等)分泌许多细胞因子(白细胞介素IL-4、5、13-干扰素粘附分子等)形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度,气道高反应性,气道高反应性(airwayhyper-responsivenessAHR）遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌强烈收缩，高于正常人1001000倍。,神经调控:支气管、肺受植物神经调控哮喘患者植物神经调控紊乱肾上腺素能神经2肾上腺能受体平滑肌收缩胆碱能神经M胆碱能受体平滑肌收缩其它非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱,神经调节机制,病理和病理生理,平滑肌,上皮,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,气道重塑,水肿，粘液血浆渗出,哮喘病人的气道,炎性细胞浸润,哮喘的本质气道炎症+平滑肌痉挛,病理和病理生理,气道重塑粘液分泌平滑肌痉挛粘膜水肿,气流受限气道阻塞,病理和病理生理,病理和病理生理,Acuteonchronicinflammation,慢性炎症,结构改变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘慢性疾病发展过程,BarnesPJ,冰山一角,临床表现,哮喘的分期与病情的分级,分期：急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)分级：急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度、危重）慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级),先兆表现典型表现喘息(吼喘)较为特征性的表现反复发作夜间或清晨加重白天稍缓解咳嗽、咳痰较频繁可排出大量泡沫痰呼吸困难、胸闷呼气性呼吸困难肺体征广泛哮鸣音，呼气相延长,急性发作临床表现,哮喘急性发作病情严重度分级,气促呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音出汗体位讲话能力脉博精神意识,PaO2PaCO2SaO2pHPEF占正常预计值的百分数(%),定义哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态statusasthmaticus)临床表现呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺,哮喘危重(持续)状态(statusasthmaticus),并发症,肺炎肺不张气胸纵膈气肿,慢性持续期临床表现,咳嗽可作为临床唯一表现，持续或反复1月（咳嗽变异性哮喘）胸闷喘息运动受限睡眠受影响长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受危害胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等,按控制的分级,辅助检查,肺功能检查舒张试验与激发试验皮肤过敏原试验X线检查嗜酸性细胞计数血清IgE血气分析,辅助检查,测定气道阻力的客观指标明确诊断：对疑诊病人，通过检测明确诊断判断病情：通过检测判断病情严重程度监测疗效：通过检测监测疗效,肺功能检查临床意义,常用指标：FEV1第一秒用力呼气容积（肺活量中第一秒用力呼出气量）PEF最大呼气峰流速（ml/s）（最大呼气流速容量）正常80%;轻75%60%;中60%40%;重40%20%;极重=15%可判定为阳性计算公式：用药后肺功能值用药前肺功能值上升率=100%用药前肺功能值,肺功能舒张试验,肺功能激发试验,吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性，提示气道反应性增加。,PEF变异率,日内最高PEF日内最低PEFPEF变异率=100%（日内最高PEF+日内最低PEF）PEF(最大呼气流量)变异率20%有意义,峰流速仪,过敏原检查,明确过敏原采用点刺法/IgE定量检测呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂等食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾等避免接触过敏原确定脱敏治疗过敏原种类,X线检查肺过度充气，肺纹理可能增多血气分析嗜酸性细胞计数血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测等,其他辅助检查,诊断,儿童支气管哮喘的诊断,1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性(2)证实存在可逆性气流受限舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15minFEV1增加15%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加15%(3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20%符合1-4条，或第4、5条，可以诊断哮喘,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,咳嗽变异性哮喘诊断标准,咳嗽持续或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效(基本诊断条件)排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF日内变异率20%个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性1-4项为诊断基本条件,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,年龄3岁，喘息发作3次发作时肺哮鸣音特应性体质父母哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病,1、2、5确诊如喘息发作2次，并具有2、5，诊断为可疑哮喘或哮支炎如同时有3和/或4条做诊断性治疗,婴幼儿哮喘？,中华医学会儿童哮喘防治指南,鉴别诊断,毛细支气管炎支气管异物肺结核,治疗,治疗原则,坚持长期、持续、规范、个体化急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健,GINA,短效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂（短、中、长效）全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱,快速缓解治疗药物,GINA,机理：气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力,快速缓解药物2受体激动剂,万托林雾化溶液(沙丁胺醇雾化溶液),万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）,快速缓解药物2受体激动剂,首选吸入速效2受体激动剂,吸入药物：沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入后510分种起效，维持46小时优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高，用药剂量小，全身副作用小口服用药：短效博利康尼、舒喘灵中长效美普清,快速缓解药物2受体激动剂,机理:治疗哮喘最有效的抗炎剂抑制炎症细胞及细胞因子合成释放阻制白三烯、前列腺素等合成释放减少微血管渗漏增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性降低气道高反应性,快速缓解药物糖皮质激素,快速缓解治疗糖皮质激素,静脉：甲基强的松龙12mg/kg/次或琥珀酸氢化可的松510mg/kg/次23次/日吸入：丁地去炎松雾化液（普米克）0.51mg/次口服:强地松12mg/kg/日(20g/ml,即发生不良反应,哮喘持续状态,吸氧清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）更积极应用支气管扩张剂静脉选用甲基强的松龙补液纠酸无效时气管插管机械通气,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素,哮喘长期控制药物,GINA,吸入糖皮质激素首选,辅舒酮（丙酸氟替卡松气雾剂）必可酮（丙酸倍氯米松气雾剂）普米克（丁地去炎松气雾剂）舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特罗干粉吸入剂）信比可（布地奈德+福莫特罗）注意吸入方法及剂量副作用：口咽部念株菌感染声音嘶哑，上呼吸道不适,哮喘教育环境控制,哮喘五步治疗方案,低剂量ICS加缓释茶碱,缓释茶碱,低剂量ICS加白三烯调剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）,口服糖皮质激素(最小剂量),中/高剂量ICS加长效2-激剂,低剂量ICS加长效2-激动剂,低剂量ICS(吸入型糖皮质激素）,加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,GINA,单一吸入糖皮质激素,辅舒酮125/50ug,普米克都保125/50ug,必可酮50ug/喷200喷250ug/喷80喷,储雾罐,作为长期预防药.方便.安全,联合吸入糖皮质激素ICS+LABAinSingleInhaler,氟替卡松+沙美特罗,布地奈德+福莫特罗,GINA,白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠(顺尔宁、白三平)4mg，qN(25岁）5mg，qn(614岁),白三烯调节剂,缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘的症状，具有一定协助ICS作用长效2激动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗效欠佳时短期应用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等,其它控制治疗药物,特异性免疫治疗,选择尘螨、花粉、霉菌等变应原特异性免疫脱敏治疗（235年）起始阶段（第一阶段约15周）每周注射，由低浓度、小剂量开始、逐步增加注射剂量及注射间隔，达到病人最高耐受剂量标准脱敏程序（Standard):每周1次，剂量加倍上升15周维持阶段（第二阶段约3年）以病人的最高耐受剂量进行维持治疗（主要变应原含量达520ug），每48周注射一次,哮喘防治教育管理,提高对疾病的认识避免危险因素配合防治，控制哮喘发作维持长期稳定提高患者生活质量,GINA,良好的医患关系有助于哮喘的控制,医生的角色,如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强良好的医患关系对患者进行教育，使其具有自我管理的能力与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平,达到并维持症状的控制维持正常活动，包括水平能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,哮喘治疗目标,2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘吸入治疗的药物选用及使用方法,雾化吸入器种类及吸入的方法,MDI(气雾剂)MDI+储雾罐DPI(干粉剂)：都保Turbuhaler、碟剂Diskhaler以及吸乐Handhaler。Nebulizer(雾化器)：超声雾化器、气动雾化器等,1.定量吸入器（Metereddoseinhalers,MDI）利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点助推剂是氟里昂。代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂，必可酮气雾剂,MDI所产生的气溶胶通常是非均相分散的，气溶胶微粒中位数（AMMD）直径为36um，随着温度的升高和蒸发，在距喷口10cm处，AMMD1.44.3um。影响气溶胶特点的其他因素有药物组成的浓度，浓度增加时产生的气溶胶微粒可能增大，活瓣杆和驱动器开口的设计也对产生的气溶胶有影响。MDI产生的气溶胶在理想吸入后只有10%的药液能达到肺脏，50%的药物因惯性冲撞停留在口腔，然后被咽下，最终90%的药物均被吞咽入胃。,定量吸入器的四步吸入法(一),移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,定量吸入器的四步吸入法(二),轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,定量吸入器的四步吸入法(三),将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,定量吸入器的四步吸入法(四),屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三四步骤。用后，将盖套回喷口上。,常见的使用错误,(1)没有充分摇匀药物(2)颠倒喷嘴(向上)(3)含喷嘴过紧(4)喷药时未吸收，或鼻吸气(5)吸药太快，(药物沉积于口腔，引起咽部不适)(6)吸后无屏气(让药物在口腔停留)(7)多次连续吸入(用药过量),定量吸入器的主要缺点,需要病人掌握吸入技术：手部动作与吸气动作相配合药物在口腔沉积率高容易用药过量不能混合使用药物哮喘急性加重的患者使用困难儿童患者常需和储雾罐配合使用,储雾装置的使用,储雾罐(Spacer)取下盖子，摇动吸入器并插入装置中，将口器放入嘴中。按压瓶罐一次，释放出一个剂量的药物，缓慢而深地吸气。屏气约10秒钟，然后通过口器呼气，不压瓶罐再次吸入。从口中拿出装置。间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量。,储雾罐（spacer/holdingchamber）,减少药物在口腔沉积增加药物在小气道沉积允许分次吸气,MDI加储雾罐的优点和不足,优点使用较pMDI方便无严格的协调性要求无严格吸气流速要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量可用于几乎所有病人,不足体积较pMDI大,携带不方便仍需要抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响使用金属储雾罐可增加吸入量,2.干粉吸入器(Drypowerinhalers,DPI),患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，需较高的吸气流量干粉吸入器不需要助推剂药粉微粒大小理想，直径5um目前应用较多的有两种多剂量DPI：准纳器和都保,干粉吸入器,