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文档简介

.老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。性别： 年龄： 文化： 职业： 家庭住址：1.您的兴趣爱好是什么？（多选）A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他：2.您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写） 3.您的特长是？（擅长？） 4.您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首） 5.您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步）A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么？(多选)A 打太极 B羽毛球C 乒乓球 D 台球E 踢毽子 F 其他： 7.平时的活动主要是什么？A 看电视 B 打牌C 出去散步 D 到社区活动中心E 找老朋友聊天 F 没有活动G 其他： 8.您会使用智能电子产品吗？（电视、手机、电脑等）A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？A 经常去 B 偶尔去C 没去过，但可以去 D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座？A 生活常识 B 健康知识C 心理咨询 D 其他： 11.您觉得晚年生活中最缺什么？A 健康的身体 B 陪伴自己的人C 文化知识 D 金钱E 其他： 12.您觉得在养老中最需要什么样的服务？A 医疗服务 B 心理服务C 娱乐服务 D 其他： 13.您现在的居住情况是怎样的？A 独居 B 与老伴同住C 与子女同住 D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）F 其他14.您现在的生活由谁赡养？A 过去积蓄 B 退休金C 子女赡养 D 享受国家最低生活保障E 亲属赡养 F 其他15.您的收入来源有哪些？A 工资 B 退休金C 赡养费 D 救济金E 其他16.您每月的开支大部分用在哪里？A 伙食等生活必需品 B 健康投资（健康体检、保健品等）C 旅游观光 D 娱乐休闲E 医疗 F 给儿孙G 其他：17.在生活中遇到的健康困扰有哪些？A 记忆力下降 B 视力下降C 听力下降 D 走路易摔倒E四肢、关节痛 F 睡眠不好（入睡困难、早醒）G 没有困扰 H其他困扰：
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