检验科及相关实验室医院感染管理质量控制标准(试行)

安徽省检验科及相关实验室医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）项目评价标准分值检查方法评分细则问题及扣分一、基本要求（5分）1.医学检验实验室如为单独设置的医疗机构，由省级卫生计生行政部门设置审批。2查看资料一项不符合要求不得分。2.医学检验实验室开展基因扩增、艾滋病检测、产前筛查与诊断、胚胎植入前遗传学筛查与诊断等特殊检验项目，应当按照国家卫生计生委相关规定通过有关部门审核。3查看资料一项不符合要求不得分。二、组织制度（15分）1.成立科室医院感染管理质控小组，明确岗位职责，定期进行科内医院感染防控知识的培训及院感质量的督查，病区负责人为本科室医院感染管理第一责任人。51. 现场查看2. 现场考核一项不符合要求扣1分。2.根据科室的实际情况制定并落实相关的规章制度及操作规程，管理制度至少包括：无菌技术操作规范、多重耐药菌监测及管理制度、手卫生管理制度、职业安全防护制度、消毒与隔离制度、仪器设备管理制度、标本管理制度、一次性物品管理制度、医疗废物管理制度、生物安全管理制度、医学检验实验室的污染物、危险品外泄等意外事故的预防措施和应急预案。101. 查看资料2. 现场考核1.缺一项制度扣0.5分；2.制度缺乏针对性或更新不及时一项扣0.5分；3.制度未落实一项扣1分。三、环境布局（15分）1.建筑布局应当遵循环境卫生学和医院感染管理的原则，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，做到布局合理、分区明确、标识清楚。5现场查看一项不符合要求扣1分。2.应当划分为医学检验功能区、辅助功能区和管理区。医学检验功能区包括接诊及标本接收区、标本采集区、标本准备区、标本检验区、试剂和耗品保存区、标本保存区、医疗废物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。5现场查看一项不符合要求扣1分。3.设置医疗废物暂存处，设置污物和污水处理设施和设备，满足污物和污水的消毒和无害化的要求。5现场查看一项不符合要求扣1分，无污水处理设施和设备不得分。四、消毒隔离（35分）1.操作台及各种物体表面、地面每日用含氯消毒液擦拭，每日对空气进行消毒。细菌室每天空气消毒两次，并有记录。紫外线灯管每周用75%酒精擦拭并记录。空气消毒机按要求清洁、保养、记录。使用中的消毒剂应严格监测其浓度，并有记录。101. 现场查看2. 查看资料一项不合要求扣2分。2.工作人员工作时须穿工作服，接触血液体液操作时应佩戴手套，接种涂片等高危险操作及离心、移液管反复吹吸、混合培养液、接种物洒落等有血体液喷溅或气溶胶操作时戴防护帽、口罩、穿隔离衣、手套、防护工作鞋等，必要时使用防护面罩。进出实验应更换工作服，当防护用品破损或污染物泼溅时应立即更换，每次实验结束后和离开实验室前应及时洗手和手卫生消毒。5现场查看一项不合要求扣1分。3.使用合格的一次性检验用品，一次性用品一次性使用，严禁重复使用。特别是再回输到人体内的实验相关的无菌操作。4现场查看一项不合要求扣2分。4.重复使用的器具和用品由消毒供应中心集中供应。2现场查看一项不合要求扣1分。5.细菌室用过的一切有菌物品需要再利用的，必须先经高压灭菌处理后再洗刷。3现场查看一项不合要求扣1分。6.特殊病原体检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级汇报。3现场查看一项不合要求扣1分。7.拖布、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。3现场查看一项不合要求扣1分。8.抽血室必须执行一人一针一管一带一手消，严格按手卫生指征执行。5现场查看发现1人不合要求扣1分。五、职业防护（20分）1.医学检验实验室应当对工作人员进行上岗前安全教育，每年进行生物安全防护知识培训；制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。41. 查看资料2. 现场考核一项不合要求扣1分。提问回答不全每项扣1分。2.严格按照病原微生物实验室生物安全管理条例有关规定，对传染性疾病标本的采集、运输、储存、检验相关管理符合要求。4现场考核提问回答不全每项扣1分。3.工作人员按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证实验室工作人员能够正确使用，掌握隔离技术及标准预防的主要内容。41. 现场查看2. 现场考核1.用品配置、使用一项不符合要求扣1分；2.回答不全一处扣0.5分。4.在工作中发生职业暴露事件时，应当采取相应的处理措施，掌握锐器伤、标本溅入眼睛、皮肤粘膜污染、容器破碎及感染性物质溢出、衣物污染等应急处理方法，并及时报告机构内的相关部门。4现场考核1.提问回答不全每项扣1分；2.对职业暴露超过24小时才报告扣2分。5.医学检验实验室管理人员应定期对实验室的危害因子和安全风险进行评估，确保实验室安全，定期举行实验室生物安全演练并形成记录。41. 查看资料2. 现场考核1.提问回答不全每项扣1分；2.无生物安全演练扣1分。六、医疗废物管理（10分）1.应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理，专人收集，并做好交接记录。废弃针头等损伤性废物装入锐器盒里，容器不得过满（3/4），废弃的血体液等标本置入感染性废物中。4查看资料一项不合要求扣2分。2.废弃的病原体培养基、菌、毒种保养液等，在交医疗废物集中处置前应当就地灭菌或化学