第一章-康复医学概论

康复医学,主讲：丁乐,内容,第一节概述第二节康复医学的地位第三节残疾的发生与预防第四节康复医学的发展,2,第一节概述,康复医学（医疗）康复康复医学康复医学的组成康复医学管理,3,什么是康复?康复该何时介入?康复的工作内容?什么人需要康复?,第一章康复医学概论,第一章康复医学概论,第一节概述,1946世界卫生大会健康是身体、精神和社会生活的完美状态，而不是疾病或虚弱的消除。二维思维（治病-救命）三维思维（治病-救命-功能）生物医学模式生物-心理-社会模式,什么是健康？,一、康复,一、康复,（一）定义rehabilitation通过综合、协调的应用各种措施，消除或减轻病伤残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的最佳水平，借助某种手段，改变生活，增强自立能力，重返社会，提高生存质量，尽管有的病理变化无法消除，但经过康复，仍然可以达到个体最佳生存状态。,Rehabilitation,重新,得到能力或适应,行为或状态,以功能障碍为核心，以整体的人为对象以提高生活质量、回归社会为最终目标康复工作应尽早进行不仅是训练患者提高其功能以适应环境，还需要环境和社会作为一个整体来参与康复是一种理念，是一种指导思想。,一、康复,一、康复,（二）内涵1.范畴采用综合措施医疗康复(medicalrehabilitation)康复工程(rehabilitationengineering)教育康复(educationalrehabilitation)社会康复(socialrehabilitation)职业康复(vocationalrehabilitation)全面康复,医疗康复,医学手段,残疾者残存的功能,能力障碍功能和能力获得最大恢复,从归社会、实现自立打下基础,康复工程,主要是借助医学工程手段，补偿、矫正和增强残疾人残存的功能，发挥其潜在能力，是康复工作的重要措施之一。,康复工程,康复工程,康复工程,教育康复,通过教育与训练的手段，提高残疾者素质和能力，包括智力、日常生活活动能力、必要的职业技能和适应社会生活的心理能力。,职业康复,通过帮助残疾人就业来促进他们康复和发展的方法。,社会康复,以社会的角度去推进医学、教育、职业康复的进行，保障残疾人的合法权益，让残疾人能和健全人一样充分参与社会生活,社会康复,建立无障碍环境促进残疾者的职业自立、改善残疾者的经济环境和生活质量制定有关的法律法规营造良好的社会道德氛围,2.康复的目的以整体的人为对象，针对病、伤、残者的功能障碍以提高局部与整体功能水平为主线以提高病、伤、残者生存质量(qualityoflife，QOL)，最终融入社会(socialintegration)为目标,18,一、康复,3.康复与医学康复是一种理念，需要渗透到整个医疗系统预防、早期识别、门诊、住院和出院后患者的医疗计划医务人员需要具有三维的思维方式治病救命注重功能的改善,19,一、康复,（三）康复服务方式机构康复(institution-basedrehabilitation,IBR)上门康复服务(out-reachingrehabilitationservice,ORS)社区康复(community-basedrehabilitation,CBR）相辅相成没有良好的机构康复就难有良好的社区康复没有良好的社区康复，机构康复也无法解决残疾者的所有康复问题,20,一、康复,机构康复(institution-basedrehabilitation,IBR)包括综合医院各临床相关学科、康复医学科康复医院（中心）特殊的康复机构特点康复设备完善部门齐全专业技术水平高不足病、伤、残者必须到这些机构方能接受康复服务,21,一、康复,上门康复服务(out-reachingrehabilitationservice,ORS)特点具有一定水平的康复人员，走出康复机构到病、伤、残者的家庭或社区进行康复服务不足服务数量和内容均有一定限制,22,一、康复,社区康复(community-basedrehabilitation,CBR)特点依靠社区资源（人、财、物、技术）为本社区的病、伤、残者就地服务发动社区、家庭和患者参与以医疗、教育、社会、职业等全面康复为目标不足技术及设备受到一定的限制应建立固定的转诊（送）系统解决社区无法解决的各类康复问题,23,一、康复,第六节社（基）区康复,第一章康复医学概论,第一章康复医学概论,（一）、概念（medicalrehabilitation）通过医学或医疗的手段来解决病、伤、残者的功能障碍通过医学的手段来达到康复的目的康复的重要组成部分，是康复理念在医学领域中的应用,27,医学康复vs康复医学,二、医学康复,（二）内涵涵盖了整个医学范畴，但着重于临床医学临床上手术或非手术的方法均属于医学康复的范畴医学康复不等同于临床医学二者最大的区别在于临床医学：救命治病医学康复：改善功能,28,二、医学康复,医学康复（medicalrehabi-litation）不等于康复医学（rdhabilitationmedicine）康复是指专业医务人员采用医学的方法和手段（如药物、手术等）来预防和治疗残疾，并在其他非医学手段的配合下，使病人最大限度地回归社会，但其本身不是一种专业或学术的概念。,二、医学康复,例如白内障的手术治疗就是属于医学康复。康复医学是具有明确疗方法进行研究。例如：小儿麻痹后遗症病人接受手术治疗，属于医学康复，而术后的各种功能训练，则属于康复医学的范畴。,二、医学康复,二、医学康复,（三）应用：最能体现医学康复的事件20世纪90年代国内普遍开展的“三项康复”脊髓灰质炎后遗症的手术矫正白内障手术复明聋哑儿童的语言训练,32,脊髓灰质炎后遗症手术矫正,白内障手术复明,聋哑儿童的语言训练,二、医学康复,（一）概念康复医学（rehabilitationmedicine）源自于医学康复，是临床医学的一个重要分支研究功能障碍的预防、评定和治疗改善躯体功能、提高生活自理能力、改善生存质量从学术角度来看医学康复(medicalrehabilitation)是一个领域康复医学有具体的专业或专科，有自己的学科特点与保健、预防、临床共同组成全面医学（comprehensivemedicine）。,33,三、康复医学,（二）对象、范围1.各种原因引起的功能障碍者6000万残疾人需要康复2.老年人群10%-16%2700万不能自理骨科、神经系统的伤病心肺疾病癌症、慢性疼痛精神病，感官和智力障碍,范围,三、康复医学,康复医学的组成,康复预防康复评定康复治疗,35,四、康复医学的组成,（一）康复预防,一级预防预防身体结构损伤(impairment)的发生最为有效的预防,36,四、康复医学的组成,（一）康复预防,一级预防措施宣传优生优育，加强遗传咨询、产前检查、孕期及围产期保健；预防接种，积极防治老年病、慢性病；合理饮食，合理用药；防止意外事故；加强卫生宣教，注意精神卫生,37,四、康复医学的组成,二级预防限制或逆转由身体结构损伤（impairment）造成的活动受限或残疾（disability）措施早期发现病伤残早期治疗病伤残,38,四、康复医学的组成,三级预防防止活动受限或残疾转化为参与受限（participationlimitation）或残障(handicap)减少残疾、残障给个人、家庭和社会造成的影响。措施康复治疗教育康复，职业康复，社会康复；社会教育。,39,四、康复医学的组成,（二）康复评定(rehabilitationassessment),40,康复治疗,调整康复治疗,真实、客观,再次入院,四、康复医学的组成,（三）康复治疗,康复治疗是指通过各种有效的专科治疗手段，最大限度的改善病、伤、残者的功能障碍原则早期介入综合实施循序渐进主动参与,41,四、康复医学的组成,康复护理(rehabilitationnursing,RN)预防各种并发症和健康教育社会服务(socialservice,SS)提供社会康复方面的指导，如职业培训、指导再就业等。,42,常用的康复治疗手段,物理治疗,物理治疗(physicaltherapy,PT)重点改善肢体功能功能训练物理因子手法治疗,作业治疗,作业治疗(occupationaltherapy,OT)改善上肢功能和日常生活能力,作业治疗,作业治疗,作业治疗,言语治疗,言语治疗(speechtherapy,ST)改善交流能力听、说、读、写能力吞咽功能,言语治疗,心理咨询,文体治疗,喜剧疗法音乐疗法看球疗法赏画疗法,舞蹈疗法电视疗法吹笛子疗法,文体治疗,康复在游戏中进行,康复工程,康复工程,康复护理,体位护理、膀胱护理、辅助器具使用、心理护理,康复疗养,第一章康复医学概论,五、临床康复,神经康复（neurorehabilitation）骨骼肌肉康复（orthopedicrehabilitation）心肺康复（cardiacpulmonaryrehabilitation）疼痛康复（painrehabilitation）儿童康复（pediatricrehabilitation）等,59,神经康复学,中枢神经系统损伤和外周神经系统损伤所至残疾,骨科康复学,研究骨关节,肌肉和软组织损伤,疾病和畸形的临床康复学科,心脏病康复学,儿科康复学,自闭症,智力低下脊柱裂,臂冲丛神经损伤,脑瘫肺炎,黄疸,老年康复学,肿瘤康复学,精神病康复学,（一）康复的工作方式1.康复治疗团队Teamwork,67,六、康复医学的管理,康复医学工作流程图,68,（二）康复医学的早期介入和全程服务1.康复医学的早期介入2.康复医学的全程服务医疗机构需要有急性病医院（综合医院）、慢性病医院（康复医院）、日间医院或护理中心、社区医疗站等，形成对康复对象提供分阶段康复、全程服务及各级医院之间双向转诊的网络体系,69,六、康复医学的管理,康复的成效,基本目标：改善身心、社会、职业功能，使残疾人能在某种意义上像正常人一样过着积极的工作性的生活。康复的目标短期目标是指经过康复专业人员和患者的努力，可以很快达到的具体目标。短期目标的实现通常是几天或12周。长期目标是短期内难以达到，需要经过一段时间的积极努力才有可能达到的具体目标。,70,碳素纤维储能足无腿飞人彭水林半截人刘海若康复创造奇迹,康复的成效,刀锋战士,刀锋战士,半截人彭水林,半截人彭水林,篮球女孩的故事,2000年10月21日，车祸导致云南陆良县马街镇上庄村4岁的小红艳骨盆截断,站起来,残疾改变人生轨迹，但是不改变人生目标,第二节康复医学的地位,一、存活与康复抢救存活率提高疾病的慢性化康复的早期干预可使功能障碍得到明显改善或完全避免,二、康复医学与临床医学不是医疗的延续，而是与临床医学齐头并进。不仅用一般的医疗技术，还要一些辅助的医疗技术不仅关心躯体体病变，也关心其心理、社会、经济方面。在伤病抢救期，应立即得到康复医学专科医师的诊治。康复疗法不是按先后顺序排列，而是并列。,第二节康复医学的地位,康复医学与临床医学区别,三、综合医院必须加强康复1.综合医院康复医学科的定位。2.综合医院是康复的最佳场所，住院期间是最佳时机。3.问题与改进。,第二节康复医学的地位,四、临床医师与康复（一）观念更新完整的医学体系概念康复也应该是每个临床医师的事情临床医师处在一个最有利、有效的康复阶段是二级预防的组织者和执行者为出院后的患者负责，为患者功能负责（二）临床医师的康复职责,第二节康复医学的地位,医学生与康复,转变培养目的,关注功能恢复生活自理生存质量转变工作职责医学生需要尽快、尽多地掌握康复知识为将来的工作积累知识，提高能力,87,第二节康复医学的地位,更新理念康复的理论贯彻生物-社会-心理模式的国际功能分类（ICF）康复系统的结构和实践包括急性、亚急性期康复和各种慢性疾病的康复康复治疗的主要手段如物理治疗、作业治疗和其他康复治疗综合康复方案及其主要适应证特殊患者的康复需求如脑卒中、下背痛、关节炎、癌症患者等,88,第二节康复医学的地位,“我的人生只有两条路，要么赶紧死，要么精彩地活着。”-刘伟,第三节残疾的发生预防,刘伟双脚“摘”得中国达人秀冠军,一个以更关心长相而闻名的国家，刘伟的双脚却展示了强大的影响力。这位失去双臂、用脚趾按动琴键的23岁钢琴艺术家，被宣布获得了电视选秀节目中国达人秀的冠军。华尔街日报,生命不能承受之重！,这个笑容甜美的姑娘来自浙江宁波，1993年进入国家体操队，个性温顺。1998年7月22日，在美国纽约举行的第四届友好运动会上，她不幸摔伤，第6、第7颈椎骨折脊髓损伤、胸以下失去知觉、运动,她有一个普通的名字桑兰,桑兰受伤后，虽然美国医务人员给她提供了最先进的手术和特级药物治疗，仍无济于事。面对突如其来的灾难，桑兰，这位坚强的中国女孩用超越常人的意志和力量同病魔进行着顽强的斗争，谱写了一曲不屈的人生之歌，向世界展示了中国青年的风采。,桑兰能否站起来？,亲自给桑兰做颈椎吻合手术的主治医生莱昂内博士，确定桑兰是完全性脊髓损伤，他认为桑兰目前很难恢复下肢的运动能力及大小便自控功能。据当前医疗条件和状况不能！小桑兰不得不痛苦面对终身残疾的残酷现实。,高位截瘫患者还会遇到许多意想不到的难题。如果在康复期间肢体功能缺少锻炼，肌肉萎缩或者关节强直了，即使将来有了非常有效的药物，也难以让病人站立行走，而由于不断导尿引起的膀胱感染，严重时可能会夺去病人的生命。1988年美国体操运动员朱丽莎因脊髓损伤造成瘫痪，3年后不幸死于并发症。,让我们再看一组画面,2005年度普利策特写摄影奖,图为旧金山纪事报记者迪恩费茨莫里斯拍摄的一幅照片，讲述了一名伊拉克男孩把笔绑在因爆炸而致残的胳膊上画画。,伊拉克战争的牺牲,美国陆军专业军士布拉德克在伊拉克被一枚反坦克地雷炸伤，他在德克萨斯州的一家陆军医疗中心检查自己的残腿。摄影：纳特威。,一个伊拉克女孩的残缺花季,关注残疾，就是关注人类自身！,第三节残疾问题,一、定义（一）残疾因外伤、疾病、发育缺陷、精神因素造成明显的身心功能障碍，不同程度的丧失正常生活、工作和学习的状态。广义的残疾包括病损与残障。（二）带有弱能的人（残疾人）国际我国disabledperson残疾人peoplewithdisability残疾人,二、致障碍原因（一）疾病传染病：脊髓灰质炎、乙型脑炎、脊椎结核等孕期疾病：风疹、宫内感染、妊高症慢性病和老年病：心脑血管、慢阻肺、类风湿性关节炎、肿瘤等（二）营养不良：缺乏蛋白质、维生素等,二、致障碍原因（三）遗传（四）意外事故：工伤、交通、产伤、运动损伤（五）物理、化学因素：噪声（100-120）、烧伤、链霉素或庆大霉素、酒精中毒（六）社会、心理因素：精神病等,三、残疾分类（一）国际使用的分类法1.国际残疾分类1980国际病损、残疾、残障分类ICIDH人们赖以生存的主要能力有：当这种能力不同程度丧失时：残损生物器官系统水平残疾个体能力障碍活动受限残障社会能力障碍参与受限,残损主要表现为功能形态障碍，包括生理和心理功能改变，属器官水平的障碍，组织器官形态改变，功能也有降低，但对个体整体功能影响不大。,残疾表现为个体功能障碍，由于残损导致个体的实用性行为功能受限或丧失，有明显的残疾外观，不能以正常方式独立进行日常生活，社会功能尚能进行，但比正常人低。,残障主要表现为社会功能的障碍，由于残损或残疾，患者不能完成其本身年龄、性别文化条件下应有的社会功能，基本人权也受到一定限制。,ICIDH的基本框架,ICIDH概念模式图,不仅注重残疾，而且注重残疾的转归、结果。以残疾为出发点，从不同的层次来剖析残疾状况及其结果，是国际疾病分类（ICD）的一个进步。,ICIDH的不足之处,概念模式的单一片面性ICIDH概念模式呈单一的线性模型，并不能完全代表残疾的整体模式结构；且该模式方向的单一性也不能真正阐明残损、残疾和残障之间的关系及相互作用。忽略了主观障碍的重要性主观障碍作为个人体验的障碍，反映了残疾人心中的烦恼、苦闷及绝望，对残疾人客观障碍（生物水平、个人水平、社会水平障碍）产生重要影响，因而具有重要的作用和地位，而ICIDH则没有考虑此因素。忽略了环境的重要性在生物水平、个人水平相同的情况下，由于环境因素的不同，社会水平将截然不同，即回归社会的能力完全不同。而ICIDH中没有考虑环境的因素。,摘自“何静杰。从ICIDH到ICF的变革。中国康复理论与实践。2003，9（1）：18-19”。,2.国际功能分类ICF2000WHO国际功能、残疾与健康分类ICF的结构功能和残疾背景性因素ICF的理论模式功能和残疾医学和社会模式ICF的使用,身体功能和结构,活动和参与,环境因素,个人因素,ICF产生的原因,随着卫生与保健事业的发展，以及国际残疾人活动的开展，人们对残损以及由此而发生的社会生活的变化有了新的认识，原有的残损、残疾和残障模式也越来越不能满足卫生与康复事业发展的需要，迫切需要建立新的理念模式与分类系统，以适应由于保健观念和对残疾认识发生的社会变化的需要。,ICF的层次结构,ICF有三个层次结构身体功能和结构（bodyfunctionsandstructure）活动（activity）参与（participation）重要的组成部分背景性因素,身体功能和结构与损伤,身体功能是身体各系统的生理功能（包括心理功能）。身体结构是身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成成分。损伤是身体结构或生理功能的丧失或异常。,活动（activity）与活动受限,活动是由个体执行一项任务或行动，它代表了功能的个体方面。活动受限是个体在进行活动中可能遇到困难。,参与（participation）与参与局限,参与是投入到一种生活情景中，它代表了功能的社会方面。参与局限是个体投入到生活情景中可能经历到问题。,背景性因素,背景性因素是构成个体生活的全部背景，特别是能影响功能和残疾结果的背景性因素。背景性因素有两类环境因素个人因素,ICF概念模式图,ICF建立在一种残疾性的社会模式基础上，从残疾人融入社会的角度出发，将残疾性作为一种社会性问题，并强调社会集体行动，要求改善环境以使残疾人充分参与社会生活的各个方面。,ICF的基本特征,重视积极的一面ICF中的许多类别和项目均使用中性词，这体现了其重视积极的方针。如用健康状况代替疾病，用活动代替残疾，用参与代替残障等。环境因素的引入社会环境特别是人们心目中的价值观或偏见等所造成的社会意识环境对残疾的发生会产生很大影响。ICF把环境因素作为背景性因素之一，另一个背景因素是个人因素，这些背景因素与健康状况有着直接的关系。交互模式的应用在ICIDH的模式中，各个项目间的关系是单向的、平面的模式，而在ICF的模式中，各个项目的关系是双向的、有联系的、相互作用的，是立体模式。,重视个人体验在ICF中重视个人体验的重要性，如果个体在社会生活中悲观、失望，有明显的焦虑、抑郁，无继续生存的愿望及信心，那么就会直接影响活动参与能力，直接影响健康状况。应用领域的广泛ICF作为综合分析身体、心理、社会和环境因素提供了一个有效的系统工具。他可以应用于保健、保险、社会保障、就业、人权、科学研究、制定计划和政策、教育和训练，已经经济和人类发展等各个领域。同时还可以建立更有效的数据收集方法，以收集促进或阻碍残疾人参与社会活动的数据。,我国的残疾分类,五类残疾视力残疾听力语言残疾智力残疾精神残疾肢体残疾,六类残疾视力残疾听力残疾语言残疾智力残疾精神残疾肢体残疾,七类残疾视力残疾听力残疾语言残疾智力残疾精神残疾肢体残疾多重残疾,视力残疾,视力残疾是指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小，通过各种药物、手术及其它疗法而不能恢复视功能者（或暂时不能通过上述疗法恢复视功能者），以致不能进行一般人所能从事的工作、学习或其它活动。视力残疾包括：盲及低视力两类。,视力残疾的分级,听力语言残疾,听力残疾是指由于各种原因导致双耳不同程度的听力丧失，听不到或听不清周围环境声及言语声（经治疗一年以上不愈者）。语言残疾是指由于各种原因导致不能说话或语言障碍，从而都难能同一般人进行正常的语言交往活动。,听力语言残疾包括：听力和语言功能完全丧失（即聋又哑）听力丧失而能说话或构音不清（聋而不哑）单纯语言障碍，包括失语、尖音、构音不清或严重口吃。,听力残疾的分级,智力残疾,智力残疾简称智残，指智力明显低于一般人群水平，并表现出相应的适应行为障碍。包括：在智力发育期间（18岁之前），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟缓。智力发育成熟之后，由于各种有害因素导致智力损害或老年期的明显衰退。,智力残疾的分级,精神残疾,精神残疾是指患有精神病，病情持续一年以上未痊愈，并影响其社交能力和在家庭、社会应尽职能上出现不同程度的功能紊乱或障碍。可分为：脑器质性、躯体疾病伴发的精神障碍；中毒性精神障碍，如药物、酒精依赖；精神分裂症；情感性、偏执性、反应性、周期性精神病造成的残疾。,精神残疾的分级,按照世界卫生组织提供的社会功能缺陷筛选表所列10个问题的评分来划分精神残疾的登记。,注：以下情况不属于精神残疾范围：（1）患病不满1年；（2）仅1个问题评为1分或各题均评为0分。,肢体残疾,肢体残疾简称肢残，是指人的四肢残缺或四肢、躯干麻痹、畸形，导致人体运动系统不同程度的功能丧失或功能障碍。主要包括：上肢或下肢因外伤、病变而截除或先天性残缺；上肢或下肢因外伤、病变或发育异常所致的畸形或功能障碍；脊椎因外伤、病变或发育异常所致的畸形或功能障碍；中枢、周围神经因外伤、病变或发育异常造成躯干或四肢的功能障碍。,不包括留有拇指、示指（或中指），而失去另三个指头保留足跟而失去足前部双腿长度差距小于5cm小于70度的驼背，小于45度的脊椎侧弯,肢体残疾的分级,注：ADL评分八项活动为端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字。能实现1项得1分，有困难的为0.5分，不能实现的算0分。引自“残疾人实用评定标准（试用）”,四、残疾的康复目标及治疗原则（一）康复目标改善身心、社会、职业功能，使残疾人能在某种意义上像正常人一样过着积极的工作性的生活。（二）基本对策病损残疾残障,病损（Impairment）,恢复或改善存在的功能障碍预防或治疗并发症调整心态，加强接受与克服的心理,残疾（disability）,利用和加强残存的功能：如偏瘫的健肢单手操作，截瘫的上肢训练，以代偿功能的不足，以及必要的矫形手术等。假肢、支具、轮椅、辅助器的装配和使用，以补偿功能。,残障（handicap）,改善居住和社会环境。改善家庭环境。促进就业，保证受教育和过有意义的生活。,没有残疾的人，只有残疾的环境！,五、残疾预防“预防为主”残疾人康复工作重要方针（一）一级预防（二）二级预防（三）三级预防,一级预防,预防能导致残疾的各种损伤、疾病、发育缺陷、精神创伤等的发生。,二级预防,早期发现和早期治疗已发生的损伤和疾病，从而防止遗留永久性的残疾。,三级预防,在较轻度的缺陷或残疾发生后，积极进行矫治和其他康复处理，限制其发展，避免发生永久性的和严重的残障。,第四节康复医学的发展,康复与康复医学的形成康复与康复医学的发展有关康复的政策法令,140,第一章康复医学概论,第四节康复医学的发展,一、康复与康复医学的形成与发展西方发展简史古罗马和希腊时代：日光浴、空气浴及水疗法会放电的鱼：治疗关节痛。希腊医生Hippocarates：用日光治病。16世纪，瑞士医生用磁石治疗脱肛、浮肿、黄疸等外科疾病。,第一章康复医学概论,第四节康复医学的发展,一、康复与康复医学的形成与发展东方发展简史我国古代针灸、导引、热、磁1949年后荣军疗养院、荣军康复院综合医院成立了物理治疗科、针灸按摩科许多医学院校开设了物理治疗学、物理医学课程。现代康复医学被引入我国是在20世纪80年代初期卫生部规定二级以上医院必须建立康复医学科康复医学科是综合医院必须建立的临床学科之一,第一章康复医学概论,第一章康复医学概论,二、康复医