08第八章 人身保险的核保.ppt

2020/5/18,1,第八章核保,第一节核保概述第二节核保流程及要素第三节保全第四节人身保险的再保险,第一节核保概述,核保的概念与意义核保的产生与发展核保的风险类别核保中应考虑的风险因素,回至目录,核保的概念与意义,核保的概念是指保险人对新业务（被保险人的身体健康状况、职业、财务状况、投保动机等）加以全面的估计和评价，决定是否予以承保，以及以什么条件（费率）承保。核保也叫风险选择。核保的意义为投保客户提供适当的保险费率（保险商品的价格）维护公平原则（客户、保司）防止逆选择,核保的产生与发展,1700年以前：来者不拒1706年，美国长期保险公司限定投保年龄（12-45岁），并对被保险人进行健康询问，经济调查等1762年英国公平人寿保险公司采用均衡保险费，对超出风险者加收保费在科学的基础上建立人身保险费率1794年，美国北美保险公司首次为被保险人体检，并以该结果作为核保依据1811年，体检转由医师来进行，保险公司对健康状况不良者则加收10%的保险费保险公司的体检医师制度1919年纽约人寿保险公司推出了“数理查定法”目前：计算机、网络技术的广泛应用,1.可保风险的主要特征可保风险必须是纯粹风险而不是投机风险可保风险所造成的损失应具备一定的规模和程度，但发生的概率不宜过高可保风险发生的概率分布可以预测，并且相对稳定可保风险之间相互独立，某一风险单位发生风险，不会影响到其他风险单位，亦不存在高峰风险,核保的风险类别,2020/5/18,6,标准体：身体状况不影响死亡率，或者虽然死亡率较高，但不高于同年龄的40%次标准体：死亡率高于同年龄的40%（保险金削减给付法、年龄增加法和加收额外保费法）不保体：身体上的缺陷无法恢复且保险人无法承担国外还有两类风险类别被采用优惠:高于正常的预期寿命。身体异常健康+良好的家族病史+无吸烟史，低于标准的费率不吸烟者,年龄：人寿保险中的首要因素;5-50岁,个险核保中应考虑的风险因素,2020/5/18,8,性别女性面对妊娠、分娩等情况，寿命男性个人现病史残疾或病症既往史家族史家族病史主要考虑家族遗传和某些疾病遗传外，还包括家族平均寿命、家族背景、家族习俗的因素等,身体状况教育一个家庭或个人所受教育水平的高低与人的身体健康状况呈正相关关系，即文化程度愈高，对健康的正面影响愈大，反之则负面影响愈大教育对健康的影响可以从两方面看：父母（尤其是母亲）的文化程度对儿童的健康影响很大；另一方面，教育对成人的健康影响也很大,文化程度与不良生活行为的情况表（45-55岁）,职业:意外险中事故危险职业：容易发生各种意外事故的职业健康危险职业：容易诱发某种职业病的职业工作环境危险职业：在不良的工作环境中长期工作、或者从事工资低廉、劳保设施不完善、安全设备不良、劳动强度过大、时间过长的工作，均可造成身体的损害，诱发意外事故与疾病注：曾长期从事危险职业的人，即使已经改变职业也要引起注意嗜好：吸烟、酗酒、毒品环境自然环境：居住环境、工作环境等，如异常气候，噪音等社会环境：指社会制度、经济发展水平、文化教育、科技发展和人口状况等,经济状况经济收入，生活生平，健康风险收入&保费，是否有道德风险或逆选择投保动机保费缴付方式,2020/5/18,12,团险核保要素,新业务核保团体资格：法人团体规模：越大成本越低投保资格：在职（不同性质的团体对在职的年龄要求不同）业务性质：团体经营行业的危险性；是否有人拒保参保率：75%和以上团体的发展前景保额确定：必须事前确定好保费的分摊：越是个人愿意分摊保费，其逆选择的可能性越大,续保业务核保经验参保率,2020/5/18,14,第二节核保流程及要素,第一次的核保：业务员核保第二次核保：体检医师体检第三次核保：核保人员核保第四次核保：生存调查,回至目录,第一次的核保：业务员核保,业务员的选择在整个危险选择中，占最重要的地位，因为在业务拓展过程中，直接与投保人和被保险人接触，对其情况最了解，尤其是免体验，业务员扮演尤为重要的角色。提高效率：遇到劣质客户，可在一线时就拒之门外，避免二、三、四次选择浪费时间和人力。拓展市场：可以规范经营，减少合同纠纷，提高公司的声誉，创立品牌。,面晤观察询问报告要亲自见被保人，了解投保动机及被投保人的职业与经济能力、生活习惯与环境因素等，以排除道德风险。了解被投保人的健康状况，如体形、脸色、精神状态、步态等，对不正常的状态都应注意。解说保险条款，法律事项：业务员需如实向客户解说条款，说明如实告知义务；除外责任，停效规定，犹豫期规定等。完成业务员报告书：亲笔、完整、及时地完成报告书。检视整个投保书：投保单内容有无遗漏，投保人、被投保人、法定代理人、业务员有无签章等。注意有无不实告知，是否签名,2020/5/18,17,业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照，姐姐告诉他说：“你姐夫开车从来不系安全带，我真怕他会出事”，小张说：“那就帮他买份保险吧！”姐姐说：“行，那你就帮他办吧！”小张虽然也知道应该征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人。”虽然他知道姐夫曾因运动受过伤，做过手术，但他想反正姐夫现在很健康，所以他替姐夫填了投保单，健康声明书，同时在健康告知一栏，全选了“否”，让姐姐签了字，交了保件。请问：业务员小张有哪些不规范的行为？,2020/5/18,18,缔约未与被保险人见面未经被保险人同意而缔约自行代填投保书与告知事项未将曾住院事实如实告知做好第一线的核保工作，可以避免逆选择，提高工作效率，减少合同纠纷，大量的良质保单使业务员的继续率提升，所以第一线的核保是业务应尽的责任。,第二次核保：体检医师体检,必须采用体检核保几类情况：投保时如实告知健康存在问题年龄较大申请健康险或定期寿险保单的被保险人因职业、嗜好等因素需加费的保单,验明身份，避免由人代替体检报告中，应有被保人与医师的亲笔签名仔细询问并记录被保人的家族病史和既往症体检结果不可由被保人或业务员代交,第三次核保：核保人员核保,由公司的核保人员根据前面的各种报告书，判断是否可以承保及以何种条件承保，若是老客户，有无不良投保记录。投保书：投保人、被保险人的基本资料，被保险人的健康财务告知，业务员报告等等体检报告书：被保险人告知、健康声明、医师健康检查的结果、体检医师的评估建议病历特别问卷：成为合同的一个组成部分，由被保人签字确认。对保额巨大的保件做进一步资料搜集,财务核保：保险的最终目的是经济补偿，即在保险事故发生时，避免投保人、受益人因为被保人的死亡使生活水平下降，所以，核保人会注意投保人年收入与保险金额的倍数关系，以及所交保费年收入的比例等。如果比例过分，也会引起注意。,2020/5/18,23,第四次核保：生存调查,其主要功能是辅助核保，防止逆选择和道德危险，指保险人为了解可否承保并以什么样的条件承保的有关资料，或将具有道德危险或较大逆选择倾向的被保险人排除出被保险人集团，而对生存中的被保险人进行的调查，称为生存调查。意外险保额达到30万元以上的保件寿险危险保额在50万元以上的保件（新法颁布后，很多保险公司降低到30万元保额，就必须体检和进行生存调查）核保人员根据需要认为有风险存在，要求做契约调查的保件。残疾人作为被保险人或作为投保人投保的，核保人对保额或告知情况存有疑问的保件。核保人员判定为异地投保的保件,2020/5/18,24,投保资料：投保人及被保险人张某，男，32岁，未婚，职业为农民，四川省江安县某乡人。身高175cm，体重65Kg，年收入1.5万；既往无投保记录；无吸烟史及饮酒史；健康告知无异常；无遗传性家族病史。购买寿险公司某产品1份，风险保额5万，20年缴，年保费592元。受益人为法定。,2020/5/18,25,核保分析：被保险人为青年男性，职业风险小，受益关系合理，健康告知无异常；投保险种为终身寿险，目的明确，无明显逆选择及道德风险，其累计风险保额5万元，保额适当；乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保员没有放过任何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及生存条件分析，以其175cm的身高，1.5万的年收入，在该居住地区无疑是“钻石王老五”级青年，成为异性追逐的对象。而32岁仍然未婚，必有缘由。于是将这张所谓的“标准件”转核保生存调查。,2020/5/18,26,通过生存调查发现，被保险人全身瘫痪，长年卧床不起，没有收入来源，依靠父母及兄长养活。而代理人明知被保险人生存及身体状况，对公司刻意隐瞒事实真相，得知公司进行生调，就自动撤回投保申请。以上的案例，核保员仅从婚姻状况一个很小的方面入手，就有效地防范及化解了可能存在的风险。因此，核保员在有限的核保资料中发现疑点，需要高度的责任心，也需要那么一点点功力。,2020/5/18,27,被保险人罗某，男，37岁，广东东莞镇厦镇人，2005年9月申请购买中国人寿保险股份有限公司的祥和定期险种，保险金额为1000万元。经我司核保后，由于财务资料不足，降额至500万，中国人寿于2006年2月3日出单按标准体承保。2007年9月28日在家中死亡，法医认定罗某的死亡原因为冠心病猝死。,2020/5/18,28,被保险人投保祥和定期险1000万人民币，人身意外综合险20万，累积风险保额1020万元，属于高额保户。被保险人经营生产保装盒的五金厂，客户包括吉百利、蓝罐曲奇等厂家，估计年均收入约400万元，由于其妻和妻妹索要佣金回扣不成阻碍罗桂芳投保及提供财务证明，最后因其提供财务资料不足，保额降至500万。被保险人拥有数套住房和多部汽车及地产，且无巨额债务。其经济实力可以支持其500万的保额。,被保险人在投保时身体情况基本正常，故以标准体承保。其死亡风险在承保时属于可以控制的风险。但被保险人是家庭经济支柱，且经常出差，生活不规律，客观上其健康状况有一定隐患。被保险人因冠心病猝死在家中，事先没有任何预兆，这体现了健康风险的不确定性，但另一方面其生活方式也是其的死亡的原因之一。因此在承接高额保件的时候要适当考虑被保险人的生活方式、工作环境等对保险事故发生可能性的影响。,2020/5/18,30,1、在日后的核保工作中，除了对被保险人现有健康状况的调查外，还应该对这种高额被保险人的生活方式、工作环境等进行一定的了解，更全面的掌握其健康信息，从而较好的控制其死亡风险。2、对于像本案例这样提供财务证明不足的情况，降低其保额是一种可取的办法，有效的防范了被保险人由于财务资料不足的可能产生的相关风险。在今后的工作中应该继续使用。3、对于风险保额较高的被保险人应该对其进行定期体检等健康管理，从而了解其健康状况，有效的监控其死亡风险，达到风险管理的目的。,2020/5/18,31,1、对于团体险的分保业务，我司应该重视保额比较高的那一部分被保险人，因为他们属于风险聚集体，一旦发生意外或死亡，必定引起大额赔付。将团体险清单中的保额高于200万的被保险人单独列出，引起重视，详细了解他们的健康状况，对于风险难以控制的被保险人，应及时做出拒绝分保的决定，防止损失的发生。2、对于团体险中年龄比较大，保额相对较高的被保险人，也应该给予足够重视，要充分做好核保工作，以控制其风险。,3、对于像新华人寿这样逐年分保的公司，在接到每年的分保清单时，对清单中保额较大的被保险人应该向分出公司索要被保险人最近一年的体检报告等健康资料，在接受分保时就剔除那些风险特别大的被保险人，防止在赔付时发生问题。也是为了和直保公司更好的保持合作关系。4、对于团体保险，如员工福利计划，应该确认被保险人的保险资格等情况。,2020/5/18,33,某寿险公司的一般体检规则表,2020/5/18,34,缩写定义：体检1物理体检血常规尿常规体检2体检1血糖血脂+肝功心电图体检3体检2肾功体检4体检3两对办腹部B超体检5体检4HIV胸片体检6体检5HCV抗体AFPTM,HIV：艾滋病抗体测试HCV抗体：丙肝抗体测试AFP：甲胎蛋白TM：运动心电图APS：既往及目前病历报告,第三节人身保险合同的保全,定义：保险公司为了维护已生效的人身保险合同的持续有效，根据合同条款约定及客户要求而提供的一系列服务。目的：保证合同的完整性和时效性意义提高续保率，唤醒保险意识保持与客户的密切联系满足客户在长期中已经变化了的需求,回至目录,保全的内容缴费期内续收保费变更保额保单转换