脑脊液漏护理查房

脑脊液漏观察与护理教学查房,李圆,概念concept,脑脊液(Cerebro-SpinalFluidCSF)为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内形成脑的水垫起保护作用。以免震动时脑组织与颅骨直接接触。脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉，在中枢神经系统起着淋巴液的作用，它供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。,脑脊液漏是脊柱手术最常见的并发症之一，美中国创伤杂志统计其发生率约为2.1-49。其发生与多种因素有关除了椎管条件、粘连等本身因素外，不适当的手术操作也是造成脑脊液漏的重要原因。发生脑脊液漏后处理不当严重者导致伤口感染不愈、蛛网膜炎或脑炎甚至死亡等。,心理护理,饮食护理,防止并发症,体位护理,脊柱术后观察与护理,生命体征的观察,生命体征的观察,生命征的观察和环境的要求临床护理中可以发现脑脊液漏患者主述：“头痛头昏，严重时恶心、呕吐、口渴，”切口引流管引流液增多，颜色淡红色或无色透明，如不能有效处理，会引起长期腰腿痛，患者会发生精神萎靡，全身衰竭，切口裂开，切口感染继发中枢感染。所以术后观察病人有无头昏、头痛、腰痛、颈项强直等症状警惕脑脊液漏的发生，脑脊液漏早期多发生于术后17天，同时注意检查双下肢的活动情况。遵医嘱给予去枕平卧6h,监测体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度,1次/h,并准确记录直至病情平稳。病室要求安静,空气流通好,温度和湿度适宜,避免嘈杂,使病人能很好地休息。,生命体征的观察,脊柱手术后，一般都放置引流管，这样有利于切口渗出物的引流，促进切口的愈合。护理上要保持引流管的通畅，每天从近端往远端挤压引流管35次，密切观察和记录切口引流液的颜色、性质和量。是否发生了脑脊液漏，主要是通过观察切口引流液来判断的。术后24h内引流液多为血性液，一般不超过300ml。如果第一天引流出的液体颜色较为清淡，伤口出血停止后仍有清亮的液体流出，术后3天引流量仍100ml/天，则应考虑发生脑脊液漏的可能。,如何鉴别脑脊液漏与单纯流血可将流出的引流液滴在吸水纸或纱布上，如果很快看到血迹周围有一圈被水润湿的环形红晕，即可确定混有脑脊液。,一、基本情况A46床张丽珍女性61岁二、简要病史：现病史：腰痛伴双下肢放射痛1年余，再发加重2月于2016-10-1909：57入院。既往史：发现“脑梗塞史”3月余。,查房内容,T36.8P94次/分R21次/分BP130/80mmHg一般情况好，神志清晰，检查合作。心肺腹一般体格检查未及异常。腰椎轴线居中，无明显后突畸形，腰部活动正常。L4、5棘突及棘旁叩压痛明显，双侧梨状肌处、大腿后面、小腿外侧沿坐骨神经走行处压痛，双下肢直腿抬高实验阳性，加强实验阳性。,三、入院查体,查房内容,四、辅助检查：MRI：1、L1-S1椎间盘突出，继发L4-5椎间盘同层面椎管狭窄,2、腰椎退行性变，3、所见部分椎体黄髓化。腰椎CT：1、L3-5椎间盘膨出，硬膜囊受压，继予L4-5椎间盘平面椎管狭窄，2、l2-5椎间盘轻度突出，3、腰椎退行性变。腰椎间盘突出较严重，需手术治疗。,查房内容,五、治疗措施：,患者于2016年10月25日在全麻+静吸复合麻醉行“腰椎间盘突出并椎管狭窄经后路L25椎间盘摘除、椎管扩大成形、椎间植骨融合内固定术”术后留置尿管、置负压引流管各一根，予特级护理、心电及血氧饮合度监测、吸氧，予头孢哌酮舒巴坦预防感染、氯诺昔康止痛、泮托拉唑抑酸护胃、甲泼尼龙控制神经水肿、对症支持治疗。,查房内容,六、术后情况,第一天：2016-10-2608：45查房一般情况可，神清，查体合作，心肺腹一般体格检查未及异常，腰背部术口对合良好，见少许淡血性渗液，量较少。引流管通畅，引流液呈淡血性，量约450ML。外敷料干燥，双下肢运动正常，双侧足背动脉搏动正常存在，肢端循环良好。昨日术后血常规、生化回示：白细胞升高，肝功能异常及低蛋白血症，考虑为手术应激及失血所致，今日予输注血浆纠正低蛋白血症。科主任孔祥昆查看患者后示患者引流量较多，考虑存在脑脊液漏，指示停头孢哌酮舒巴坦改为头孢曲松预防感染。余继予局部清洁换药、氯诺昔康止痛、泮托拉唑抑酸护胃、甲泼尼龙控制神经水肿、对症支持治疗（氨基酸、脂肪乳、极化液）。,第二天：2016-10-2711:05查房诉腰部术口疼痛稍减轻，双下肢放射痛已缓解，麻木感较前稍减轻，精神、饮食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查体：一般情况可，神清，查体合作，心肺腹一般体格检查未及异常，腰背部术口对合良好，已无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约400ML。外敷料干燥，双下肢运动正常，双侧足背动脉搏动正常存在，肢端循环良好。患者病情平稳，继予局部清洁换药、头孢曲松预防感染、氯诺昔康止痛、泮托拉唑抑酸护胃、甲泼尼龙控制神经水肿、对症支持治疗（氨基酸、脂肪乳、极化液）。,六、术后情况,六、术后情况,第三天：2016-10-2810:15查房诉腰部疼痛较前减轻，双下肢麻木感较前稍减轻，精神、饮食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查体：一般情况可，神清，查体合作，心肺腹一般体格检查未及异常，腰背部术口对合良好，无红肿及异常分泌物，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约400ML。外敷料干燥，双下肢运动正常，双侧足背动脉搏动正常存在，肢端循环良好。10月27日血常规回示：轻度贫血，嘱患者加强营养，规律服用富马酸亚铁及叶酸片。生化回示：低蛋白血症，考虑患者饮食不佳，今日予输注血浆及人血白蛋白纠正甲泼尼龙控制神经水肿疗程已足，今日予停以停用。余继予局部清洁换药、头孢曲松预防感染、氯诺昔康止痛、泮托拉唑抑酸护胃、对症支持治疗（氨基酸、脂肪乳、极化液）。2016-10-2813:24患者于13时许感恶心，并呕吐一次，呕吐物为胃内容物，予异丙嗪镇静，甲氧氯普胺止吐后症状缓解。明日予停用用可能致吐药物（氯诺昔康止痛、脂肪乳及氨基酸支持），嘱患者加强营养，密观病情变化。,第四天：2016-10-2910:42查房患者于10时30分许出现寒战，予地塞米松抗炎、异丙嗪镇静对症治疗，密观病情变化。2016-10-2910:53患者于10时50分许感恶心，并呕吐一次，呕吐物为胃内容物，予甲氧氯普胺止吐对症治疗，明日拟停用极化液支持。,六、术后情况,第五天：2016-10-3011:35查房患者于11：00时再次出现寒战后发热。今日急诊CRP、PCT、WBC明显升高，患者现无咳嗽、头痛、腰痛等症，发热原因不明。予拨除术中留置尿管、深静脉置管,并行脑脊液检查及细菌培养，并行血培养。因患者存在脑脊液漏，中枢神经系统感染风险较高，电话请示科主任孔祥昆副主任医师后遵上级指示停用头孢曲松改用美罗培南防治疗抗感染，并加用左氧氟沙星。并于明日再次复查血常规、生肝2、PCT、RCP动态监测病情变化。今日血常规、生化回示轻度贫血、轻度低钾，嘱患者加强营养。,六、术后情况,第六天：2016-10-3117:31查房诉腰部疼痛较前减轻，双下肢麻木感较前稍减轻，精神、饮食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查体：一般情况可，神清，查体合作，心肺腹一般体格检查未及异常，腰背部术口对合良好，无红肿及异常分泌物，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约450ML。外敷料干燥，双下肢运动正常，双侧足背动脉搏动正常存在，肢端循环良好。诊疗意见:科主任孔祥昆副主任医师查房后示患者近两日出现寒战、高热，不能排外脑脊液及中枢性感染，建议与患方加强病情沟通，必要时行术口二期清创、灌注冲洗引术，故今日予行术前准备，根据病情变确定明日是否行二期手术。患者病情尚平稳，今日继予加强补液及补钾治疗（能量合剂、复方氯化钠及氯化钾）、局部清洁换药、美罗培南及左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑抑酸护胃、对症支持治疗。急诊复查胸部及腰椎CT扫描查找感染源。,六、术后情况,第七天：2016-11-0114:25查房诉腰部疼痛较前减轻，双下肢麻木感较前减轻，精神、饮食、欠佳，睡眠尚可，二便自解。查体：一般情况可，神清，查体合作，心肺腹一般体格检查未及异常，腰背部术口对合良好，无红肿及异常分泌物，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约450ML。外敷料干燥，双下肢运动正常，双侧足背动脉搏动正常存在，肢端循环良好。今日急诊生化及血常规回示：轻度贫血及低蛋白血症，嘱患者加强营养。急诊脑脊液常规未见异常。诊疗意见:科主任孔祥昆副主任医师查房后示患者病情好转，抗生素治疗有效，指示暂停今日二期清创、灌注冲洗引术，密切观察病情变化，建议与患方加强病情沟通，必要时行术口二期清创、灌注冲洗引术，遵照上级指示执行。今日治疗上予加用人血白蛋白纠正低蛋白血症，余继予加强补液及补钾治疗（能量合剂、复方氯化钠及氯化钾）、局部清洁换药、美罗培南及左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑抑酸护胃、对症支持治疗。,六、术后情况,第十天：2016-11-0410:53查房患者诉腰部疼痛轻微，双下肢麻木感较前减轻，精神、饮食、睡眠尚可，二便自解。查体：一般情况可，神清，查体合作，心肺腹一般体格检查未及异常，腰背部术口愈合可，无红肿及异常分泌物，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约300ML。外敷料干燥，双下肢运动正常，双侧足背动脉搏动正常存在，肢端循环良好。今日急诊生化及血常规回示：无特殊，嘱患者加强营养。科主任孔祥昆副主任医师查房后示患者引流管引流疗程及美罗培南疗程已足予以停用，遵上级指示拨除术口引流管，停用美罗培南改为头孢曲松抗感染，余继予局部清洁换药、加强补液及补钾治疗（能量合剂、复方氯化钠及氯化钾）、局部清洁换药、左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑抑酸护胃、对症支持治疗。,六、术后情况,存在的护理问题：,潜在并发症：中枢神经系统感染、肺部感染、压力行损伤、尿路系统感染。便秘：与长期卧床有关。发热：与感染有关。焦虑/恐惧：与担心疾病及预后有关。相关知识缺乏：缺乏疾病治疗方面的知识,发热护理,心理护理,饮食护理,防止并发症,体位护理,护理措施,切口护理,一、体位护理,确诊脑脊液漏患者，要绝对卧床，及时抬高床尾抬高床位1530cm，根据病情可让病人，并多采用俯卧和侧卧位相交替进行，可以防止因颅内压低而发生的头痛，并降低胸腰段压力减少渗出。经处理后硬膜能够自行修复，脑脊液漏即停止，在脑脊液漏停漏后35天将患者患者改为平卧。,二、并发症的护理,减少病室人员流量。,泌尿系统结石和感染,交叉感染,病情允许情况下，多饮水防止泌尿系统感染。同时遵医嘱按时用敏感抗生素，定期做脑脊液常规检查和细菌培养，检测感染症象。,肺部感染,除做好切口和引流管护理外，还要积极预防其他感染因素。保持室内空气流通，温度/湿度适宜，鼓励患者做深呼吸，进行有效咳嗽和排痰。,保持床铺清洁干燥，做好受压部位皮肤的护理。,压疮,三、发热期护理,因皮肤血管开始扩张,体表血流量增加.病人脸色出现潮红,呼吸加快,脉搏加快,此时应给病人退热,补充水分,并密切观察体温变化。降温有物理和药物两种方法,发热不超过38.5，一般用物理降温，如降低室温，温水擦浴或温水浴，酒精擦浴等，同时需要少穿衣服才能达到降温效果。体温38.5以上，要物理降温配合药物降温，在未服药或药物还未起效时，主要靠物理降温，若穿太多衣服，物理降温不能起效。进行温水擦浴或酒精擦浴时，对体弱、发热时间长、对冷刺激敏感的病人，可采取根据病人体温调节水温，根据病人体温，配制较病人体温低2左右的水进行擦浴。这样可以防止因水温过低引起病人皮肤毛细血管收缩，诱发病人发冷甚至寒战。同时可在较短的时间内对体表散热起到促成作用。,高热持续期,体温上升期,因皮肤血管收缩，汗腺分泌减少，皮肤温度降低，病人可出现畏寒、颤抖、皮肤苍白等。此期应注意给病人保暖，加盖被子，脚部放热水袋，同时给服热饮料，以造成较温暖的内部及周围环境，从而缩短畏寒、颤抖的时间，而使肌肉剧烈活动产生的热量减少，使体温升高幅度减少。,退热期,引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。应更换汗温的衣服、被单、适当减少病人的盖被。以防止病人出汗较多引起虚脱。,饮食护理根据患者情况建议其进食合理高蛋白、高热量、高维生素和富含膳食纤维的食物，配合腹部按摩等措施促进肠蠕动,减少便秘的发生。在病情允许的情况下,给病人多喝水,以减轻便秘所造成的腹压和颅内压增高,也可以达到减少脑脊液从硬脊膜裂口渗出的目的。,四、饮食护理,心理护理从骨科的角度来讲，患者进行脊柱手术时较其他部位手术思想负担重，尤其是出现伤口漏的病人及家属，对身体出现细微的变化表现出极度的敏感、紧张。缺乏脑脊液漏的相关知识，活动受限、治疗费用大以及担心愈后治疗效果。从而导致依从性差不配合，易激惹。因此，医护人员应提高重视，应对病人进行全面评估，实施心理、生理、社会方面全方位的安抚及护理，用心关心、体贴的话语取得病人信任，引导其倾诉内心的不安，与其交流让了解外渗的脑脊液每天都能自生（脑脊液产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400-500ml）