胺碘酮抗心律失常治疗应用指南解读(新)

胺碘酮抗心律失常应用指南解读阜外心血管病医院心内科急症抢救中心杨艳敏,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位应用不足与应用过度现象并存作用机制复杂，仍在探讨尚无更有效、更安全的药物取代最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,胺碘酮的研究热点,房颤治疗围手术期房颤防治不良反应监测室性心律失常治疗方面新的文献较少,2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路,“更新”而非重新制定整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料加入我国有代表性的文献资料参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南修改一些不正确之处,我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想,保留正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性,2008年我国胺碘酮指南的主要更新内容,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用治疗策略,房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤,胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律a推荐删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8%刘坤申，边树怀，夏岳等胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):308-310.牛凡，黄从新，江洪胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究中华医学杂志2006;86(2):121-123在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及静脉胺碘酮可以作为首选（急性期）（新）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b）根据2006年房颤指南更新,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤与慢性心衰（新）,胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例慢性心衰伴无症状性房颤，衡量效益风险比，应选择控制心室率,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,急性心肌梗死伴房颤（新）控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂明确胺碘酮与受体阻滞剂的定位和联合的安全性,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用心房扑动（新）,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物,胺碘酮在其它室上性快速心律失常中的应用（新）,几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物陶萍.静脉注射乙胺碘呋酮对心律失常的疗效观察中华内科杂志1984;(1):1-4慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到杨艳敏，朱俊，宋有城等静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):298-300当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量引用我国学者的文献,胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴”（新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）,发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD无条件置入ICD者，首选胺碘酮如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用受体阻滞剂对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死二级预防（更改）,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在快速室性心律失常的应用作为ICD的辅助治疗（新）,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,胺碘酮在围手术期的应用（新）,荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数赵枫，李莉，徐志云等.围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动.中国心脏起搏与心电生理杂志2006;20(3):210-212大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮适应胺碘酮在外科使用的进展，与ACCP指南相呼应,胺碘酮使用方法与剂量的建议室颤或无脉室速的抢救（更新）,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于1015分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤修改原指南的错误，符合2005年AHA心肺复苏指南,胺碘酮使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的新加入的静脉应用的注意事项,胺碘酮使用方法与剂量的建议房颤的治疗与预防复发（更新）,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法,应用足量足程的可达龙显示卓越的疗效并有效防止复发,足量:第一个24h的静脉累计量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般为：1.2-1.8g,一般控制在2.0-2.2g以内。第二天及以后静脉维持量0.5mg/min给药,720mg/24h。足程：一般静脉应用的中位时间为3天。从第一天加用口服，与静脉应用重叠几天。一般两周负荷量(静脉加口服)达10g后,应用维持量治疗,随访,内容比原指南充实增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容充实了观察病情，体格检查的内容，将实验室检查分为常规实验室检查和非常规实验室检查增加了转给专科医生的内容,不同的用药方法、剂量和疗效,胺碘酮的应用,如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效,静脉胺碘酮的疗效,2001年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.08.7%（2348%）用药方法与以前报道一致,静脉胺碘酮的疗效,疗效：,室性心律失常时不同负荷量与用法,胺碘酮150mg5GS10ml，10min有循环vs胺碘酮300mg5GS10ml，快速注入CPR,关于胺碘酮在心肺复苏中应用方法,临床研究中剂量、方法,高剂量胺碘酮在房颤中的应用高剂量胺碘酮控制心室率,RobertH,etalEffectsofahighdoseintravenousbolusamiodaroneinpatientswithatrialfibrillationandarapidventricularrateInternationalJournalofCardiology110(2006)2732常规控制室率的方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min，静脉维持500-1500mg/24h，室率控制通常需要1小时左右随机、对照研究观察高负荷量胺碘酮控制室率100例连续非选择病例，心室率135次/min房颤患者胺碘酮450mg，IV1min,继之10ml盐水冲洗。30min后，如心室率100次/分，再次追加胺碘酮300mg对照组：地高辛0.6mg，IV，30min，控制不满意时，追加0.4mg主要终点：30、60min心室率。30、60min及24小时窦性心律转复率次要终点：用药1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎,胺碘酮在房颤中的应用控制心室率,高剂量胺碘酮在房颤中的应用,TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964965.35.LeeSH,Chang房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的,胺碘酮应用剂量,要因人而异年龄(老年用量小)性别(女性用量小)体重(体重轻用量小)疾病(重症心衰，耐量小)心律失常类型(室上速、房颤用量小)个体差异早期应用较大负荷量，长期低剂量维持,关于安全性,口服胺碘酮的安全性,关于甲状腺功能的改变胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药慢性长期口服者应定期检查甲功出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测甲低较甲亢多见有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药,口服胺碘酮的安全性,关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药