医学科普·疾病知识文库：肠套叠

医学科普疾病知识文库： 肠套叠肠套叠 人类的疾病有很多，为便于大家了解掌握， 本文收集整理了疾病 肠套叠的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类 尚未掌握或其他原因暂缺，敬请谅解。 肠套叠肠套叠 简介：简介：肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通 过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%20%。有原发性和继发性两类。原发 性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠 是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。 部位：部位：腹部 科室：科室：胃肠外科 外科 消化内科 症状：症状：排便障碍 肠套叠 腹痛 排便障碍 肠套叠 腹痛 便血 恶 心与呕吐 腹泻 相关疾病：相关疾病：家族性结肠息肉 小儿波-杰综合征 小儿急性出血性坏死 性肠炎 小儿蛔虫性肠梗阻 肠系膜裂孔疝 病因：病因：肠套叠原因_由什么原因引起肠套叠 成年人肠套叠一般均有明显原因。多数在肠壁长有息肉、乳头状腺 瘤或粘膜下脂肪瘤等。当蠕动波将肠壁肿块推向远端时，牵拉该段肠管 一起套入远侧肠腔内而形成肠套叠。美克耳憩室亦可内翻入肠腔而引起 肠套叠。成人肠套叠一般多发生在空肠或回肠。 常见的为612月幼儿的小儿肠套叠。一般无明显原因，因而称为 自发生肠套叠。612月往往是幼儿断奶及改变食物的年龄。有人认为 随着食物的改变肠道内细菌也起变化，易引起粘膜下Peyer斑炎症肿胀而 诱发肠套叠。幼儿肠套叠大多发生在末段50cm回肠，该处Peyer斑也最 多。 肠套叠由三层肠壁组成：外壁为鞘部，套入部又由最内壁和反折壁 组成。套入部的最前端为顶部，鞘部的开口处为颈部。套入部系膜血管 为鞘部挤压而使套入肠管充血、水肿以至坏死。肠套叠发生后，只要肠 系膜够长且肠管可活动，套入部的顶部可继续向前推进到左侧结肠。 按套入肠的顶部和外鞘颈部肠段的不同可分为不同类型。按照Perin 和Lindsay的统计，最多见的为回盲型，占39%，其次为回结型， 31.5%，回回型、6.7%和结结型，4.7%，其余为少见类型。 (一)发病原因 按肠套叠发生部位、有无明显的器质性病变，将其分为原发性肠套 叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的 炎症性病变等。 1.原发性 发生套叠的肠段及其附近找不出明显的器质性因素，占小 儿肠套叠数的75%90%，成人仅10%15%为原发性。婴幼儿肠套叠发 病年龄多在1岁以下，59个月乳儿的发病率最高，2岁以上逐渐减少， 多发于气候变化较大的季节，特别多见于春秋季节。此季节上呼吸道和 淋巴结的病毒感染较多，可能致肠蠕动失去正常的节律性，或形成痉 挛。此外婴幼儿的食物性质突然改变，食物过敏、腹泻等，都可能成为 肠套叠的促发因素。新生儿回盲部系膜常不固定，一般要在生后数年内 才逐渐固定附着于后腹壁;因系膜过长、松弛，致使回盲部游动过大，是 该部位肠套叠发病的主要解剖因素。 2.肿瘤 是成人肠套叠最常见的原因。肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪 瘤、纤维瘤及癌肿等，均可引起继发性肠套叠。这是因为回盲部或其他 肠段如有肿瘤存在，常会导致肠蠕动失常，而成为引起套叠的诱套点。 Felix分析1214例肠套叠，小肠套叠668例，其中383例(57%)为肿瘤，116 例(30%)为恶性;结肠套叠546例中379例(69.4%)为肿瘤，其中261例(69%) 为恶性。Nagomey统计2/3结肠套叠和1/3小肠套叠为癌肿，后者70%为转 移癌。小肠套叠以绒毛状腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各种息肉包括 Pentzjeghers综合征等良性病变为多见。十二指肠良性肿瘤引起套叠较为 罕见。Orenstein曾报道1例绒毛状腺瘤致十二指肠空肠套叠并发胰腺炎， Jennings亦报道过1例脂肪瘤引起十二指肠套叠。 3.创伤与手术 腹部创伤及手术后发生肠套叠的报道日渐增多。 Duncan因腹部创伤行剖腹术586例中，21例发生术后肠梗阻，其中6例 (28.6%)为肠套叠。值得注意的是此6例原无小肠损伤，但多伴有休克和 肝损伤。咸阳市第二医院曾收治1例锐器所致的多发性小肠损伤，剖腹 后见损伤邻近肠管形成多部位套叠，实属罕见。腹部手术后的肠套叠常 见于部分胃切除，毕式或Roux-Y胃空肠吻合术后，治疗肥胖症的空回 肠短路分流和各种肠造瘘术后。Cooperman报道阑尾切除术后残端套叠 多在术后2周发生，也有至术后6年出现症状者，对创伤或腹部手术后发 生肠套叠的原因尚不清楚，推测可能与肠壁血肿、水肿、粘连，肠道功 能紊乱，电解质失衡，肠腔内置管及慢性肠扩张、肠吻合口对位不良有 关。腹部创伤和手术后多为小肠型套叠。 4.其他原因 肠道炎症引起肠蠕动紊乱，主要有局限性回肠炎、非特 异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等，此外肠结核、菌痢 性或伤寒性溃疡者可引起肠套叠。先天性畸形如Meckel憩室、盲肠缺 如、回结肠成直线连接及肠蛔虫病、小肠气囊肿、特发性过敏性紫癜肠 壁血肿等都是继发性肠套叠的少见病因。 (二)发病机制 促发肠套叠有两个基本条件：局部器质性诱因和肠蠕动反常。其发 病机制大多认为是由于肠蠕动失去其正常的节律性，肠环肌发生持续性 局部痉挛，其近端则有剧烈的蠕动，逐步将痉挛段推入远端肠腔内。在 小儿，能引起肠蠕动紊乱的因素有肠炎、饮食改变、高烧等。鉴于1岁 以下的乳儿发病率最高，此时往往是幼儿断乳及改变食物的年龄，有人 认为随着食物的改变，肠道内细菌也起变化，易引起黏膜下Peyer斑炎症 肿胀而诱发肠套叠。婴幼儿肠套叠大多数发生在回肠末段50cm，该处 Peyer斑也最多。蛔虫所产生的毒素能刺激肠道引起肠蠕动紊乱。腺病毒 感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，在肠腔内形成一个环状或 隆凸的突起。邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，并可压迫肠管;同时腺病毒 感染者肠运动机能常易发生紊乱。同样机制，当肠壁存在有肿瘤或其他 器质性病变时，蠕动波将肿瘤及病变肠管推向远端时，牵拉该段肠管一 起套入远侧肠腔而引起肠套叠(图1，2)。 肠套叠大多为近侧肠管套入远侧肠管内，远侧肠管逆行套入近侧肠 管者罕见，占0.2%0.5%，多处同时发生的肠套叠称为多发性肠套叠。 肠套叠的解剖结构，由鞘部和套入部组成，套入部分又分为头部与 颈部。由3层肠壁组成的肠套叠称为单式套叠，单套全部套入相连的远 端肠管形成5层肠壁的套叠为复式套叠。 肠套叠可发生在小肠或大肠的任何部位，按套入肠的顶端和外鞘、 颈部肠段的不同分为5型(图3)：小肠型，多为小肠顺行套入小肠(空 空、空回、回回肠套叠);回盲型，从回盲瓣端起套入结肠;回结 型，末端回肠套入结肠;结肠型，结肠套入结肠。空肠胃套叠，是一 种逆行性套叠，指胃手术后发生的空肠逆行套入胃腔内。上述类型中， 回盲型肠套叠发病率最高，据统计成人可达60%，小儿高达90%以上。 肠套叠的病理变化：肠梗阻：肠套叠的基本病理改变是肠管的梗 阻。肠套叠初期，肠管中央通道仍然存在，成人由于肠腔较大很少引起 完全性肠梗阻。而婴儿肠套叠发生24h后则可出现完全性肠梗阻，易致 脱水、电解质失衡、感染、中毒、休克及肠穿孔、腹膜炎等。肠壁坏 死：肠套叠的套入部进入鞘部后，肠系膜同时被牵入，肠系膜血管受 压。如果未能早期复位，肠管可能发生坏死，其严重程度与肠壁血供受 阻时间呈正相关。按其血液循环障碍的性质，可分为静脉性坏死和动脉 性坏死。A.静脉性坏死：多见，主要发生在套入部。系膜血管受压迫， 首先导致静脉回流受阻，肠管发生淤血、水肿和渗出，肠壁增厚、色泽 变紫。随着静脉压增高，进而影响动脉血供或发生血管栓塞，血运停 止，造成套入部完全坏死，亦谓之淤血性坏死(黑色坏死)。B.动脉性坏 死：较少见。因鞘部及颈部长时间持续性痉挛，鞘部内容物不断水肿、 渗出、增厚，致使鞘部肠壁高度扩张，末梢动脉的血运发生障碍，肠壁 出现条纹状或斑点状灰白色缺血区，极易穿破，又称为缺血性坏死(白色 坏死)。临床上必须密切注意鞘部灶性动脉性坏死，灌肠复位时极易穿 孔，手术复位时也常因肠管颜色和蠕动似已恢复正常而忽略小灶状白色 坏死致术后发生穿孔。 症状病史：症状病史：肠套叠症状_肠套叠有什么症状 肠套叠依据临床发病缓急和梗阻程度，分为急性、亚急性和慢性3 型。急性肠套叠多发生于婴儿，以持续、完全性急性肠梗阻者为特征;亚 急性肠套叠，痉挛发生时间轻短，呈不完全性肠梗阻，多见于儿童;慢性 肠套叠为慢性反复发作，好发于成人。因病理改变不同，其临床症状各 异。 1.急性肠套叠 多有腹痛、呕吐、便血、肿块及全身情况的改变。 (1)腹痛：为肠套叠的首发症状，占就诊主诉的90%100%。因肠套 叠形成后，肠腔即发生梗阻，近端肠段发生剧烈的蠕动和痉挛性收缩， 随着每一蠕动波发生，使套入段不断向前推进，将肠系膜牵入鞘内而产 生剧痛。营养良好，平素健康的婴儿常出现阵发性的哭闹不安，面色苍 白，手足乱动，呈痛苦状。持续1020min后，安静入睡或玩耍如常。 数分钟后又突然发作，如此反复。体质较弱或在肠炎、痢疾基础上发生 肠套叠的病儿可无剧烈哭闹，仅表现为阵阵不安和面色苍白，较大儿童 患肠套叠时腹痛发作间歇期一般较长。 (2)呕吐：肠系膜受到牵拉引起的反射性呕吐。为婴儿肠套叠的早期 症状之一，常在阵发性哭闹开始不久即有发生，吐出物多为奶块或其他 食物，以后常夹有胆汁，1224h后，呕吐可渐停止，但常有拒绝哺乳 或饮食。较晚再次呕吐，甚或吐出物为粪臭液体，说明套叠所致之肠梗 阻已十分严重。 (3)便血：套入部肠壁血循环障碍，肠腔内渗出血液与肠黏膜分泌液 混合可出现便血。便血常于腹痛后412h发生，起初混有黄色便，很快 即排出暗红色果酱样便，有时为深红色血水，也可仅为少许血丝。回结 肠型套叠早期即有便血，小肠型肠套叠便血发生较迟，较大儿童往往缺 乏肠套叠便血症状，或在发病数天后才发生。若患儿无自行排便，肛门 指诊可见手套染血。 (4)腹块：病初腹痛暂停期一般能顺利进行腹部检查，扪及肠套叠所 形成的肿块。检查自右下腹开始，依次摸右季肋部，上腹中部及左腹 部，因婴幼儿肠套叠以回盲型居多，肿块的部位多沿结肠框分布，严重 者可达直肠。肿块表面光滑，可活动，形状多如腊肠或香蕉状，中等硬 度，略带弹性。此为确立诊断最有意义的体征。发病超过12天者，因 套叠部以上小肠胀气显著，故往往难以扪及肿块。 (5)全身情况：随肠套叠的病情进展可出现精神萎靡，表情冷漠，呈 重病容。48h后出现肠坏死者可产生腹膜炎体征，全身情况更趋恶化， 常有高热、严重水电解质失衡、明显中毒症状与休克等表现。 2.慢性肠套叠 多发生于成人，症状颇不典型，83%92%具有导致 肠套叠的器质性病变。其病程发展缓慢，表现为慢性、间歇性、不全性 梗阻，症状出现数天、数月1年以上，最后可逐渐发展为急性完全性 梗阻。初发为反复出现肠道炎症及肠道功能紊乱症状，腹痛并伴有恶心 和呕吐，大便中可有少量的黏液和血液，也可完全正常。腹部肿块在疼 痛发作时可出现或变硬，并可见到肠型，疼痛间歇期恢复原状，若套叠 自行复位，则腹块可完全消失。 Felix报道，慢性肠套叠症状中痉挛性腹痛75%，恶心呕吐68%，腹 胀45%，压痛60%，肠蠕动改变34%;25%50%可触及肿块，30%60% 有血便或大便隐血试验阳性。 3.亚急性肠套叠 典型的痉挛性腹痛，腹块和黏液血便不显著，病初 有肠道功能紊乱的表现，易被误诊为肠炎、阿米巴结肠炎、菌痢，扪及 腹部肿块者又被误诊为肠蛔虫症，接受多种诊疗未能及时明确诊断和正 确处理，直到套入部肠管血运发生障碍成为绞窄性肠梗阻。体征上因鞘 部包裹着套入部虽有血运障碍，尚未能污染腹腔，因而腹膜刺激征不明 显，但病人全身状况可迅速恶化。临床常见于较大儿童或成人发生的肠 套叠。此外，胃切除手术后空肠胃套叠都有上腹部疼痛，早期呕吐胆汁 或胃引流量增多。一般手术后并发小肠套叠，可有腹胀、腹痛、腹块， 少数有黏液血便，大多发生在术后2周内，多呈亚急性型，后期慢性复 发型较少见。 1.儿童肠套叠 2岁以下的儿童突然发生的阵发性剧烈腹痛，阵发性 哭闹不安伴呕吐、果酱样血便，可疑为本病。腹部检查可于脐右上方扪 及腊肠样、光滑、活动较好有一定压痛的包块;肛门指诊指套上有血迹， 有助于诊断。空气或钡灌肠X线检查，可见套叠头部之肿块影和呈杯口 形的充盈缺损，可明确诊断。 2.成人肠套叠 4060岁成人，遇有下列情况时应考虑本病：突发 腹部绞痛，伴有可消散的腹部包块;不明原因和反复发作的不完全性肠 梗阻;急腹症病人伴有腹部包块或黏液便、黏液性血便;腹部手术或 外伤后恢复期出现慢性肠梗阻。对症状、体征不典型的可疑病人，X线 检查有较大的诊断价值。钡剂灌肠、纤维结肠镜检查则对回结型和结结 型肠套叠具有诊断价值。 诊断：诊断：肠套叠鉴别诊断_如何诊断肠套叠 肠套叠的临床表现因人因病而异，症状体征多样化。诊断时应注意 与下列疾病相鉴别。 1.细菌性痢疾 发病急，伴有呕吐和腹痛，同时大便可带血而与肠套 叠相混淆。但细菌性痢疾大便次数频繁，含大量黏液和脓血，早期体温 即可高达39以上，腹痛不及肠套叠剧烈，腹部无肿块扪及，大便镜检 可见大量白细胞和吞噬细胞。而肠套叠大便镜检以红细胞为主。偶尔有 肠套叠继发于菌痢之后，应加以注意。 2.阑尾炎 2岁以下的婴儿患急性阑尾炎者少见，且阑尾炎一般无血 便，其腹部肿块发生较肠套叠为迟，多在阑尾炎未及时手术形成包裹性 阑尾炎或阑尾周围脓肿。 3.蛔虫性肠梗阻 病儿多有排虫史，表现为腹痛、腹胀、呕吐，有时 可吐出蛔虫。多数可在脐周或右下腹部扪及条索状或香肠样肿块，指压 有高低不平感或有窜动感。X线检查，平片可在肿块处见多条蛔虫影;钡 剂灌肠常可见蛔虫团在扩张的肠袢内呈典型的面条状或丛集小圆形充盈 缺损。 4.腹型紫癜 表现为腹痛、呕吐、便血等症状。多见于5岁以上儿 童。粪便暗红色或血红色，腹部有压痛，但无肿块，可并发皮疹、关节 痛或血尿。值得警惕的是，腹型紫癜由于肠功能紊乱，可并发肠套叠， 必要时可做X线检查加以鉴别。 5.出血坏死性肠炎 临床上多表现为便血、腹痛、呕吐。大便呈洗肉 水样，伴特殊腐败腥臭味，早期即有高热和全身中毒症状。 6急性坏死性肠炎 可表现为腹痛、呕吐和血便，但该病多有腹泻史，早期即可表现为 腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭 味，全身情况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花纹等休克症状。 7过敏性紫癜 多见于年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有 血尿。血便多呈暗红色，腹部触不到肿块，这些症状有助于与肠套叠鉴 别，有时本病可并发肠套叠，应引起注意，必要时应作X线检查。 8.其他 尚有绞窄性内疝、肠扭转、结肠息肉等肠道出血性疾病，有 时亦可误诊为肠套叠，均可经查体和必要的辅助检查进行仔细鉴别。 并发症：并发症：肠套叠并发症_肠套叠有哪些并发症 若超过24小时以上，肠管会发生缺血、坏死，则需要手术治疗。若时 间更久，肠壁组织穿孔会引起腹膜炎等并发症，甚至有生命危险。可并 发脱水、电解质失衡和中毒性休克等。 治疗：治疗：肠套叠治疗方法_如何治疗肠套叠 (一)治疗 肠套叠的治疗应因人施治，婴幼儿肠套叠可视病情选择结肠注气整 复、手术整复或肠切除吻合。成人肠套叠多有诱发疾病，故应手术治 疗，同时处理原发疾病。 1.一般治疗 肠套叠明确诊断后，即应给予禁饮食、胃肠减压、静脉 输液等支持及抗感染治疗。 2.空气(钡剂)灌肠 为早期小儿肠套叠首选疗法，其成功率达77% 97%。 (1)应用指征：肠套叠发病在2448h，全身情况尚好，无腹膜炎体 征，无显著脱水及休克症状者。 (2)方法：为使小儿镇静并减轻肠痉挛，空气灌肠前30min，可给予 复方氯丙嗪12mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg。如患儿过分哭闹，可考 虑在全麻下进行整复。病儿安静后，将气囊肛管(Foley氏管)插入直肠 内，气囊充气40ml左右堵住肛门，避免漏气，然后将气囊肛管与空气灌 肠复位器相接。注气前在X线透视下观察膈下有无游离气体及肠管内气 体分布情况，然后缓慢注气，从8kPa开始逐渐增高，一般不超过 12kPa。严禁注气过快过猛，以免发生肠穿孔。在X线透视下见空气到达 结肠脾曲、肝曲时移动较慢，到盲肠部往往停止移动，持续加压数分 钟，回盲部可呈较大圆形阴影逐渐缩小，直到完全消失，同时见大量气 体进入小肠内，表示套叠已复位。如肿物阴影消失，但小肠内进入气体 很少，则应继续注气，直到大量气体进入小肠为止。因在回回结型肠套 叠时，回结套叠虽已复位，而回回套叠仍然可能存在，将会引起肠坏 死。 (3)复位成功的判定：肠套叠复位的特征表现有：透视下肿物阴影 消失、气体闪光样进入回肠，回肠内气体增多;拔出气囊导管后排出大 量气体和果酱样血便或黄色粪便;腹部触诊原有的肿块消失;腹痛缓 解，病儿停止哭闹，安静入睡;口服活性炭1g，68h后排出的粪便内 有黑色炭剂，证实肠道已完全通畅。若此时小儿无自动排便，可做直肠 检查或灌肠观察大便情况。 行结肠注气整复治疗的儿童均应住院观察，直到排出炭剂后才允许 离院。 (4)并发症：肠穿孔为结肠注气复位治疗的主要并发症，其发生率为 0.42%。适应证选择不当，或注气时过猛、过快致压力过高，是引起肠 穿孔的主要原因。肠穿孔的典型表现为：注气过程中突然出现气体向 四周放散的腹腔“闪光”样改变;肿物阴影模糊不清;急剧腹胀，腹部 变硬，叩诊呈显著鼓音。腹部透视可见膈肌升高，膈下大量游离气 体;患儿出现呼吸困难，发绀，全身情况急速恶化。此时应立即停止注 气，做腹穿排气，并迅速准备手术治疗。 (5)结肠注气整复失败的原因：整复时机选择不妥，发病超过48h 较难成功;技术操作不当，注入空气过量可致肠穿孔，而注入空气不足 或不稳定又达不到复位目的;套管嵌紧或过长;体温超过38，能排 除肺部感染且不能用其他原因解释，应考虑有肠坏死，注气整复易失 败;哭闹不安，腹内压力增加;继发性肠套叠。 (6)钡剂灌肠整复要点：在无结肠注气设备时，可应用钡剂代替空气 作肠套叠整复。其指征为病程在48h以内，腹部平片梗阻不严重，无腹 膜炎体征的回结型肠套叠。将盛钡容器置高于水平体位100cm左右，缓 慢注入，同样在X线透视下观察肠套叠整复情况。其穿孔率为0.7%，多 发生在未受累肠段。整复后复发率为8%12%。症状超过48h者，钡灌 肠整复失败率为55%。 2.手术整复法 (1)指征：发病超过48h，或48h以内病情较重疑有肠坏死征象者; 结肠注气(或钡剂)整复失败者;多次复发疑有器质性病变，手术整复既 可明确诊断，并有治疗作用;小肠型套叠。 (2)方法：剖腹后探知套叠的部位，用手在套叠的远端将套入部逆行 挤出，多数情况下可使套叠完全复位。切忌强行牵拉套叠近端肠段。挤 压手法应轻柔，必要时复位到最后部分时可对套入部稍施牵引，以达到 完全复位，复位仍感困难时可用小指伸入颈部狭窄环内，使其稍有扩 张，并将套入部位与其鞘部肠壁间粘连略加分离，而使复位容易进行， 此方法称为Cope法。Duncan报道6例腹部创伤手术后肠套叠，其中5例为 小肠型套叠，1例回结型，全部手法复位成功，无1例复发和出现并发 症。West提出手术后早期肠功能紊乱，就应考虑术后肠套叠，可及时剖 腹手法复位，延误诊断可发生肠坏死。复位后需仔细观察肠管的生机能 力和有无器质性病变，如有肠坏死应行肠切除吻合术，复位后阑尾有明 显病变时，可将阑尾切除。 3.套叠段切除及肠吻合 (1)指征：肠套叠不能手术复位者;套叠伴有肠坏死者;注气灌 肠复位致肠穿孔并肠坏