关于加强病案(处方)管理的具体规定及奖惩制度

关于加强病案（处方）管理的具体规定及奖惩制度 为了规范我院病历（处方）书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部病历书写基本规范、处方管理规定和医疗事故处理条例的有关规定，结合我院实际，就加强病案（处方）管理做出如下具体规定。一、充分认识病案管理的意义：病案是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的原始记录，是重要的法律依据。可见加强病案管理，不仅是提高医疗质量，预防和减少医疗纠纷的需要，也是医务人员依法维权的需要。 二、全院医、护、技、咨询等有关医务人员必须学习、理解和全面执行卫生部印发的病历书写基本规范和处方管理规定的精神，同时还要认真执行本规定的各项具体要求。 三、经治医生是病历书写的第一责任人，医助书写的病历，相关经治医生（手术医生）必须对其进行及时审查修改并签名，以示承担第一责任人的责任。处方的书写可由医助根据经治医生的意见代为书写，但经治医生必须对处方内容把关审查，并签名盖章，处方才能生效。 四、门诊病历的书写应包括，患者的姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 五、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。六、书写住院病历的时间要求：住院病历的入院记录、再次和多次入院记录必须在24小时内完成；24小时内出院记录必须于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录必须于患者死亡后24小时内完成。 患者入院不足24时出院的，可以书写24小时内入出院记录。首次病程记录应在患者入院8小时内完成。日常病程记录对病危患者，每天至少记录一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医生首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成。接班记录应在接班医师，接班后24时内完成。抢救危重患者未能及时书写病历的，有关医务人员，必须于抢救结束后6小时内据实补记。手术记录必须在术后24小时内完成。目前，我院医生采用电脑书写的部分病历内容，必须在以上规定的时间内，打印出规定的病历内容，并由经治医师签名后及时附在病历内，以备查看，否则认定为违规。 七、病历运行的环节要求和时间规定：咨询师接诊病人填写知情同意书一定要正确填写病人的相关信息：如姓名，年龄、身份证号码等，所有的楣栏必须要填写完整，如遇有疑难诊断，可咨询医师后再书写，书写字迹一定要清晰工整，统一用蓝黑笔书写。 医师或医助书写的病历，由主刀医师审核。住院总负责科室病历的日常交接及病人照片的分类存档。整外科主任负责门诊、住院病历的审查及评分工作。整外科护士长负责审核病历中的护理文书，每周一将统计好的门诊、住院病历与档案室交接。 档案室负责病案的归档、整理工作，每周一与整外科护士长进行归档病案的交接，进行审查及统计工作。不合格病历拒收，并要求相关责任医师24小时内完善交至护士长备案。 口腔、激光、注射科病案的书写及归档工作：医师或医助（包括咨询师）负责病历的书写，由上级医师或科室主任进行审查。各科室病案管理负责人，于每月2号之前整理相关归档病案与数据，5号之前与病案室交接。档案室每月5号之前与各科室病案负责人交接。 因美容行业的特殊性，相关植入及注射产品的条形码及合格证一定要及时按规定粘贴至病历上。所有植入假体必须填写正确顾客的身份证号码及姓名方可至产家办理假体合格证。 八、处方管理的有关规定。 处方权的获得。经注册的执业医师必须通过医院相关部门下文幷于药剂科签名留印后方可开具处方，签名必须一致。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名幷加盖专用签章后方有效。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 处方书写必须符合下列规则：字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。处方前记、正文和后记书写应当清晰、完整。 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。药品名称应使用规范的中文名称书写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号及曾用名或常用名；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。患者年龄应当填写实足年龄，不可以用“成人”等代替。处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。规定必须做皮试的药品，处方必须注明过敏试验及结果的判定。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。九、麻醉医师和手术医师要及时与相关病人当面沟通麻醉或手术的情况，取得医患双方的共同认识，并由麻醉医师和手术医师分别与病人签订麻醉或手术知情同意书。麻醉医师、手术医师和护士要当场、及时、准确、全面完成手术安全核查表的核查内容，并当场完整填写核查内容。负责对病人治疗的麻醉医师、手术医师、护士在及时做好麻醉术前术后访视记录单要求的各项工作的同时，还必须做好病人姓名、手术名称及手术部位等内容的核查，并当场签名以示负责。十、奖惩制度：（一）住院医师为病历的主要负责人，各临床、医技科室应积极配合其完善病历的书写，对于及时完善运行病历，归档病历为100%的甲级病历的住院医师，给予住院病历60元/份，门诊病历12元/份奖励。未及时完善运行病历及上交丙级病历的住院医师给予住院病历60元/份，门诊病历12元/份的处罚。（二）未按标准开具处方或无有资质医师签字的处方，相关医师给予10元/张的处罚。对于一个季度内开具处方合格率达到100%的医师给予100元奖励。（三）医务科在医疗质量抽查工作中发现问题及时与相关科室人员进行沟通，第一次给予口头警告，第二次通知科主任处理，第三次给予拍照公示，对于三次以上屡教不改者上交至院部进行处理。（四）上级行政医疗管理部门突击检查中发现原则性问题科室，比如运行病历上级医师未签名，病程记录未在规定时