功能失调性子宫出血(功血).ppt

功能失调性子宫出血（功血）Dysfunctionaluterinebleeding,一概念是指由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血；而全身及内外生殖器官无器质性病变。分类无排卵性功血占85，排卵性功血占15。,无排卵性功能失调性子宫出血,正常月经的维持有赖于大脑皮层下丘脑垂体卵巢轴的功能正常及协调，无排卵性功血好发于青春期及绝经过渡期,病因和病理生理,青春期功血是由于下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈有缺陷,无FSH及LH峰值出现，使卵巢不能排卵；绝经过渡期功血卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡退变而不排卵。,子宫内膜在单一雌激素作用下发生增生期变化低水平雌激素间断少量出血，慢长高水平雌激素闭经，内膜增厚，不牢固，突破出血，量大雌激素撤退出血一批卵泡闭锁，雌激素水平下降，内膜脱落出血,另外，在无排卵功血时由于子宫内膜脆性增加，易自溃出血；子宫内膜脱落不完全，难以完全修复；血管结构和功能异常；凝血与纤溶异常；血管舒张因子异常PGE2升高,子宫内膜的病理改变,子宫内膜增生症（1）单纯性增生1%（2）复杂性增生3%（3）不典型增生1/3增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜,临床表现,症状最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：低水平雌激素间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；高水平雌激素长时间闭经内膜增厚而不牢固急性突破型出血。,1.月经过多2.经量过多3.子宫不规则过多出血4.子宫不规则出血,体征出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。,诊断,详细询问病史体检辅助检查,辅助检查诊断性刮宫超声检查宫腔镜检查基础体温测定激素测定宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）血常规凝血功能测定,鉴别诊断,1)异常妊娠或妊娠并发症2)生殖器官肿瘤3)生殖器官感染4)性激素类药物使用不当5)全身性疾病,治疗,一般治疗支持疗法改善全身状况（纠正贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。药物疗法治疗原则：青春期功血以止血和调整周期，促排卵为主更年期功血以止血、调整周期、减少经量，防止内膜病变为主,止血,青春期功血1)阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用口服复方低剂量避孕药，每日一片，共21天，停药来月经2）阴道大量出血A）口服复方单相避孕药，每6-8小时1片，要求24-48小时血止，血止后每3日递减1/3量，直至每日1片从血止算起共服20日，停药来月经,B）口服大剂量雌激素止血妊马雌酮2.5mg，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量1.25mg/d.从血止算起共日停药己烯雌酚mg，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量1mg/d.从血止算起共日停药应用雌激素最后日加用孕激素，甲羟孕酮mg日禁忌,围绝经期功血孕激素止血妇康片mg(8片)，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量每日.5mg-5mg，至血止后日停药日发生撤药性出血出血多时可加用雄激素其他止血药,调整周期,青春期及生育期无排卵性功血雌、孕激素序贯法：人工周期方法：妊马雌酮1.25mg或雌二醇2mg从出血第日起口服，每晚一次连服日，于第日加用甲羟孕酮mg日，连用个周期雌激素可减半量或/4量,雌、孕激素联合法：适用于生育期功血及绝经过渡期功血方法：从撤药性出血第5日起口服避孕药每晚一片，连服3周，连续3个周期后半期疗法：适用于青春期功血及绝经过渡期功血方法：从撤药性出血第16-25日服用甲羟孕酮mg日或肌注黄体酮20mg日，连用10天为1个周期，连用个周期,促排卵克罗米酚,手术治疗刮宫术适用于已婚妇女大出血，或内膜癌高危因素者，最常用子宫内膜切除术子宫切除术,排卵性月经失调,多发生于生育年龄妇女。虽然有排卵功能，但黄体功能异常分二型：黄体功能不足子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）,一、黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌反应不良。发病机制：,、发病机制病理性因素神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏卵泡发育不良雌激素分泌减少LH不足排卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内膜分泌反应不良。卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，使排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应不良。,黄体功能正常，但黄体期短部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。生理性因素初潮、分娩后、绝经前等。,病理分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳，间质水肿不明显，或腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。,、临床表现,月经周期缩短；经期、经量正常不易受孕或孕早期流产。,、诊断,依据症状：月经周期缩短，不孕或早早孕流产：双相体温，但升温期小于11日子宫内膜病理所见：来月经8小时内取内膜，显示分泌反应不良妇科检查,、治疗,促进卵泡发育）卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育，妊马雌酮0.625mg或17雌二醇1mg连续5-7日）氯米芬（CC）于月经第天每日口服氯米芬mg，共日促进月经中期峰形成HCG5000-10000U在卵泡成熟时肌注,3.黄体功能刺激疗法:升温后HCG1000-2000U，隔日肌注,共5次4.黄体功能替代疗法黄体酮10mg,每日肌注次，共10-14日黄体功能不足合并高泌乳素血症的治疗溴隐亭2.5-5mg,每日口服,二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）,有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。,、发病机制,下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。,、病理,月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。,、临床表现,月经规律，周期正常，但经期延长，长达-10日,且出血量多。,、诊断,依据症状经期延长,周期正常双相体温,但下降缓慢病理所见月经第5-6日诊刮仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。,、治疗,孕激素调节性腺轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落；方法：排卵后1-2日或下次月经前10-14日开始口服甲羟孕酮10mg/日，连服10日。有生育要求者用黄体酮肌注无生育要求者可口服单相避孕药HCG促进黄体功能。,重点,功血的临床类型、表现及特征功血的鉴别诊断功血的治疗原则及措施,病例1：女，48岁，已婚，月经不规律、经量增多一年，停经2个月，突然阴道大量流血3天，无腹痛。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG阴性。问题：如何考虑诊断，如何处理？,病例2女，16岁，月经来潮2年，不规律，此次月经5天，