医学科普·疾病知识文库：大肠癌

医学科普疾病知识文库： 大肠癌大肠癌 人类的疾病有很多，为便于大家了解掌握， 本文收集整理了疾病 大肠癌的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类 尚未掌握或其他原因暂缺，敬请谅解。 大肠癌大肠癌 别名：别名：大肠恶性肿瘤 简介：简介：大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发 生的恶性病变，预后不良，死亡率较高，是我国常见的恶性肿瘤之一。 其中由粘膜上皮发生的恶性肿瘤统称为大肠癌，为胃肠道最常见的恶性 肿瘤。起源于间叶组织者称为肉瘤，约占大肠恶性病变的1%。手术切除 后的5年生存率平均可达40%60%，早期发现、早期诊断、早期治疗以 及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。 部位：部位：腹部 科室：科室：肛肠外科 消化内科 症状：症状：腹部凹陷呈舟状 大肠黑变 胃肠淋巴回流受阻 腹部凹陷呈舟 状 大肠黑变 胃肠淋巴回流受阻 脂肪泻 大便变细形似铅笔 便 秘 腹泻 排便障碍 便血且血与粪便混合 盆腔内有较广泛浸润 相关疾病：相关疾病：网膜囊肿 神经性厌食症与神经性贪食症 大肠腺瘤 大肠 脂肪瘤 肠系膜肿瘤 病因：病因：大肠癌原因_由什么原因引起大肠癌 （一）发病原因 大肠癌的发生是结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基 因改变的结果。许多大肠癌流行病学的研究表明，大肠癌可能的病因是 社会经济的发展、生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变密切相关， 与环境、遗传等其他因素也存在相关性。 1.饮食因素 流行病学的研究表明，在肿瘤发病中饮食因素是一种极 为重要的因素，因为有70%90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有 关，而其中40%60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。 （1）高脂肪饮食：世界范围内的调查发现，在大肠癌高发的北 美、西欧、澳大利亚等国家，人们每天进食的脂肪量在120g以上。在大 肠癌发病率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家，每人每天消费的脂 肪在60120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人 每天的脂肪消费量只有2060g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达6 倍以上。中、低发区则可相差3倍左右。大肠癌高发的美国人饮食中脂 肪含量占总热量的41.8%，且以饱和脂肪为主。而大肠癌低发的日本人 （大肠癌的发病率较美国低1倍左右），其饮食中脂肪占总热量的 12.2%，并以不饱和脂肪为主。我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳 食结构的相关分析，同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密 切相关性。如调查显示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比 50年代明显增加，其中猪肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鲜蔬菜1.6倍。 1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g，在热能来源中占31.2%;郊区则 分别为58.7g与22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为 21.5/10万，与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病 率相似。 一些动物实验研究也证实，高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。 Reddy等用二甲肼（DMH）诱发大鼠大肠肿瘤，在含5%脂肪的饮食组诱 发率为17%36%，在含20%脂肪的饮食组为64%67%，两组有显着性 差异。结果提示给动物高脂肪饮食，可以增加大肠肿瘤的发病率，使肿 瘤出现得更早，增加肿瘤的恶性程度和转移率，使肿瘤动物存活时间显 着缩短。 高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率，其可能的机制是： 脂肪饮食可能系通过改变大便中胆酸浓度的作用而引致大肠癌的 发生。 高脂肪及部分糖类能增加肠道细菌酶（如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸 脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶）的活性，促进致 癌物、促癌物的产生。 高脂肪饮食者常摄入较多的肉类，而肉类在油煎或焙烤过程中可 产生致癌的杂环胺，可能导致大肠癌的发生。 （2）低纤维素饮食：食物纤维（dietary fibre）是指植物性食物中不 能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素。Higginson曾注意到非洲 结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便秘有关。 La Vecchia等1988年报 道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用（RR=0.5）。国内浙江医 科大学的杨工等在一项对照研究中也发现，摄入新鲜蔬菜（尤其是十字 花科蔬菜）、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显着负相关，且剂 量一反应关系非常显着（P0.01）。分析营养素与结、直肠癌的关系发 现膳食纤维起着重要的保护性作用；而饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸的 摄入量与结肠癌发病危险性呈正相关性（趋势检验P0.01），但与直肠 癌无显着相关性。 高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生，可能的机制在于： 膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物，又可使肠道通过时间缩 短，减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触，从而减少患结肠癌的风险。 通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用，降低肠道的脱氧胆汁 酸浓度，影响肠道脂质代谢。 改变肠道菌群，影响肠黏膜结构和功能，并影响黏膜上皮细胞的 生长速率，调解肠道酸碱度（通常大肠癌低发地区粪便的pH值要比高发 地区低）。 通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有毒物质对肠上皮的侵 害。 （3）亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质，在 动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺，如长期 接触就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐 处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中（如咸肉、火腿、咸鱼等）。动物实 验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大 肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结、直 肠癌危险因素。每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是 不足1次者的2.2倍（P0.01），直肠癌为2.3倍（P0.01），左半结肠癌 为2.1倍，右半结肠癌为1.8倍。 （4）维生素：病例对照研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素 C、维生素E均与降低结、直肠癌发病的相对危险度有关，统计学检验均 达到显着水平，并呈剂量反应关系。如Chiu等2003年报道维生素C、胡 萝卜素、维生素E的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关。Mc Cullough等2003年报道了对60866名男性和66883名女性参与者所作的随 访观察结果，提示维生素D能降低男性大肠癌的发病危险（RR=0.71， 95%CI=0.51，0.98），钙在大肠癌的发生中具有保护作用（RR=0.87， 95%CI=0.67，1.12）。 （5）油煎炸食品：食物烤（炸）焦的部分（尤其是肉类食品）中 含有能作用于结肠的致癌剂杂环胺，可能导致大肠癌的发生。杨工等报 道的病例对照研究结果提示，油炸食品的致癌作用也是一种独立的危险 因素。每周摄取3次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者 的2.3倍（P0.01），直肠癌为2.6倍（P0.01），左半结肠癌为2.6倍， 右半结肠癌为1.9倍。 （6）葱蒜类：葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视， 并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤的生长抑制作用。大蒜油能明显 减少用二甲基胆蒽引起的大肠黏膜细胞损伤，并能使小鼠大肠癌诱发率 降低75%。国内杨工等报道，高摄人蒜类食品者结肠癌的发病危险是低 摄入组的74%（P0.05）。 （7）微量元素和矿物质： 硒：硒是人体中的微量元素，为一种强抗氧化剂，它的一个最重 要的生物作用是抑制过氧化反应，而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧 核糖核酸。几项大规模研究已发现，多种癌症的死亡率（包括结、直肠 癌）与当地膳食中的硒摄入量呈负相关。但硒等无机元素对人类肿瘤病 因学的影响可能受到其他食物成分的作用（或存在交互作用，或存在混 杂、偏倚等），因此也有人认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素，而 并不直接影响人群大肠癌的发生风险。 钙：动物实验表明，钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。 有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结、直肠癌 的发生，而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物，使得它们对肠道上皮 的刺激与毒性作用减轻。很多流行病学研究也提示，高钙摄入对防止大 肠癌的发生起保护作用。杨工等1994年的一项营养流行病学研究结果表 明膳食钙对结、直肠癌的保护作用不但与摄入量有关，还与钙的食物来 源密切相关。其中动物性膳食钙与降低结、直肠癌的发生风险有关，而 植物性膳食钙则与此不相关。推测不同食物来源的钙离子与食物中一些 有机成分的结合状态可能不同，并可以导致不同食物来源钙的作用差 异。 其他无机元素：有研究表明，钾、铁、磷与结、直肠癌的发病风 险呈负相关性，锌、镁、铜可能影响致癌物的代谢或降解某些酶类，与 抑制癌症发生有关。但还缺乏更多的证据支持。也有作者认为这些无机 元素可能与一些“植物性”饮食因素（如膳食纤维、维生素C等）存在混 杂作用，或仅仅是一些伴随因素。因此对这些无机元素在大肠癌发病中 的影响还需要进行更为深入的研究。 2.职业因素 虽然一般认为，大肠癌并不是一种职业病，但职业因素 和大肠癌发病的关系仍需要引起我们的重视。如Donham等1980报道，大 肠癌患者中生产石棉绝缘材料的工人较常见，并且动物实验也证实，吞 食的石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外，在金属工业、棉纱或纺织工业和 皮革制造业等行业中，大肠癌的标化死亡率和死亡率也较高。国内高玉 堂1990年通过对上海市职业与肿瘤发病率关系的研究后指出，各类专 业、技术人员的结肠癌标化发病率比（SIR）显着增高（男性=135， P0.01;女性=147，P0.01）。女性商业工作人员的结肠癌SIR=132， P50%）、重度流行区（感染率30%49%）、中度流行区（感染率10% 29%）及轻度流行区（感染率10%）的大肠癌死亡率分别为19.16/10 万、16.55/10万、12.44/10万及9.73/10万，经统计学分析提示血吸虫病感 染与大肠癌明显相关（P0.05）。1988年李英根据19741976年浙江省 肿瘤死亡回顾调查和19751978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸 虫病地图集，对血吸虫病流行区与大肠癌发病率和死亡率之间的相关性 进行了探讨，也发现在我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个 县的血吸虫病发病率与大肠癌死亡率之间的等级相关系数，分别为0.706 和0.903，提示血吸虫病可能与大肠癌高发相关。但对此观点尚有争议。 在我国进行的几项大肠癌流行病学研究所得到的关于大肠癌与血吸虫病 相关的证据不足。浙江海宁地区血吸虫与大肠息肉的流行病学及病理学 研究报告也认为，息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此 外，在浙江嘉善、海宁两地区进行的人群大肠癌普查结果也不支持血吸 虫病是大肠癌的危险因素。 （5）胆囊切除术：有作者报道胆囊切除术后可以增加患结肠癌的 危险性，尤其是近侧大肠癌。Caprilli（1988）对318例大肠癌病例的病 例对照研究显示，男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加 （RR=2.75，P0.05），女性则其危险性反而下降了（RR=9.18， P0.02）。但也有一些研究未观察到同样的现象。 6.其他致癌因素 （1）肥胖：有一些病例对照研究和队列研究的结果提示肥胖与结 肠癌发生的风险呈正相关，但与直肠癌的联系性尚不肯定。如Nomura等 曾报道对8006例4568岁日本男性所作的5年队列研究结果，发现身体 质量指数BMI，体重/身高（kg/m），又称Quetelet指数26者，患结肠 癌的危险性明显增大（RR=3.0），但未观察到直肠癌也存在同样的联 系。Graharm也报道，肥胖可以明显增高患结肠癌的危险性（男性 OR=2.2，95%，CI=1.2，4.1;女性OR=1.8，95%，CI=1.0，3.4）。但也 有一些研究未发现高BMI与结、直肠癌之间存在联系，甚至有相反的报 道。 从病因学角度看，也许肥胖是结肠癌高风险状态的一种伴随形式， 而且肥胖与肿瘤的联系又受到许多因素的影响，诸如饮食、饮酒、吸 烟、体力活动、高血压、糖尿病、性激素平衡状况等，所以在评价肥胖 对肿瘤发病的作用时应全面考虑。 （2）盆腔受过放射治疗者：有研究认为子宫颈癌放疗后的病人患 大肠癌的危险比一般人高4倍。如Martins报道放疗至大肠癌发生平均间 隔15.2年，32%发生于放疗后10年内，28%发生于放疗后20年以后。复 旦大学附属肿瘤医院资料显示放疗至发生大肠癌间隔时间的中位数为19 年，36%发生于放疗后10年内，36%发生于20年以后。癌灶位于原放射 野范围内的大肠中，大多为直肠癌。由于子宫颈癌为国内较常见的癌 症，放疗又属最常用的治疗方法，又因疗效良好，病人大多数可长期生 存（10年生存率可达65%左右），因而有机会形成放射线导致的大肠 癌。对此，妇、外科医师必须充分了解，以利及时诊断与治疗。 （3）其他因素：除上述情况外，对吸烟者、有乳腺癌或女性生殖 系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、 有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意，因为他们患大肠癌的危险比一 般人群为高。 （二）发病机制 综合国内资料，大肠癌的部位分布在直肠占56%70%，乙状结肠 12%14%，降结肠3%，脾曲0.6%3%，横结肠2%4%，肝曲0.7% 3%，升结肠2%13%，盲肠4%10%。Slater报道随着时间的推移左半 结肠和直肠癌发生率逐步降低，而横结肠和右半结肠癌发生率增高。 1.大体病理 （1）早期大肠癌的大体分型：早期大肠癌是指癌病变局限于大肠 黏膜及黏膜下层者，一般无淋巴结转移，但有5%10%病例可有局部淋 巴结转移。 早期大肠癌分为3型： 息肉隆起型（型）：又可分为有蒂型（p）、亚蒂广基型 （ps）、无蒂广基型（s）。此型多为黏膜内癌。 扁平隆起型（a型）：大体呈分币状。此型多为黏膜下层癌。 扁平隆起伴溃疡型（a+c型）：亦有称之为型，大体如小 盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型少见，仅见于黏膜下癌。 （2）中、晚期大肠癌分型：中、晚期大肠癌分为以下4型。 隆起型：肿瘤向肠腔突出，呈结节状、息肉状或菜花状隆起，境 界清楚，有蒂或为广基。浸润较为浅表局限，肉眼可见浅肌层有癌浸 润。 溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡，溃疡一般深达肌层或超过 之。根据溃疡之外形及生长情况又分为： A.局限溃疡型：肿瘤外观似火山口状，有不规则深溃疡形成，大小 不一，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状隆起。 B.浸润溃疡型：肿瘤主要向肠壁深层呈弥漫陛生长，肿瘤中央坏死 形成深大溃疡，底大。 浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使肠壁增厚、变硬，肠管周 径明显缩小，形成环状狭窄。 胶样型：肿瘤外形各异，可以呈隆起状、溃疡或弥漫浸润，但外 观及切面均呈半透明胶冻状。 2.组织学类型 （1）乳突状腺癌：癌细胞组成粗细不等的乳突状结构，乳头细 长，癌细胞呈柱状，可具有不同的分化程度。 （2）管状腺癌：癌组织主要由腺管状结构组成，根据其分化程度 可分为高分化、中分化和低分化腺癌。 （3）黏液腺癌：此型以癌组织中出现大量黏液为特征，有大片“黏 液湖”形成，或为囊腺癌结构，囊内充满黏液。 （4）印戒细胞癌：癌细胞多呈中小圆形细胞，胞浆内充满黏液， 胞核偏于一侧，整个细胞呈印戒形。 （5）未分化癌：肿瘤内癌细胞弥漫成片，或呈团块状，不形成腺 管结构或其他组织结构，未分化癌细胞的核浆比大，核异形性明显。 （6）腺鳞癌（腺棘细胞癌）：肿瘤内腺癌与鳞癌混合出现，腺癌 部分有腺样结构形成，而鳞癌部分一段分化较差，角化现象很少。 以上组织类型在同一肿瘤内可有两种或两种以上组织学类型并存。 其中以管状腺癌最为常见占66%80%，其次为黏液腺癌、印戒细胞 癌、乳突状腺癌分别为16%、3%7.5%、5%。腺鳞癌和未分化癌少 见。 3.播散方式 （1）血行播散：血行播散一般取决于几个因素： 癌的分化程度。 原发损害的局部解剖。 癌细胞侵犯肠壁越深发生血行转移机会越多。血道播散一般发生于 较晚期。癌细胞经门静脉首先转移至肝。大肠癌早期很少有肝转移 （1%），主要见于中、晚期癌。日本大肠癌研究会（1990）收集全国 5826例大肠癌手术病例，有肝转移者406例（7%）。大肠癌静脉受累与 病灶所在位置密切相关。病灶位于距肛门6cm以下的直肠癌42.6%有静脉 受累，比中、上段直肠癌发生率高。另外，直肠癌静脉受侵的机会大于 结肠癌，因此其预后一般比结肠癌为差。 （2）邻近器官蔓延：结肠癌可侵入腹膜后间隙，如子宫、卵巢、 肾，但侵人十二指肠和胰者少见。直肠癌较多侵犯小肠袢、乙状结肠、 膀胱、子宫及阴道。 （3）淋巴结（管）播散：为大肠癌最常见的播散形式。淋巴结转 移率的高低与大肠癌的病理类型、分化程度密切相关。Dukes报道2238 例大肠癌中的高、中、低分化癌的淋巴结转移率分别为30%、47.1%及 81.3%。由于黏膜层中无淋巴管存在，故黏膜癌时无淋巴管转移。从黏 膜下层开始有淋巴管分布，即有发生淋巴管转移的可能。结肠癌一般先 转移到结肠旁淋巴结。图2、3表示结肠和直肠的淋巴结。 表明直肠的引流有一潜在的通道。Miles报告向上扩散沿痔上和肠系 膜下血管引流的淋巴管而转移至直肠上动脉、肠系膜下动脉旁淋巴结； 侧面播散终止在髂内淋巴结；向下播散终止在腹股沟淋巴结。Spratt报道 大肠癌患者有15个淋巴结转移时，5年生存率为24%，有610个以上 淋巴结转移时5年生存率仅9%。 （4）经腹膜播散：大肠癌较少播及腹腔，当肿瘤细胞穿透肠壁到 达浆膜，此时易于扩散到整个腹腔，以右侧结肠癌引起者多见，腹膜播 散的发生率约10%。 （5）神经束膜播散：大肠癌细胞容易侵犯肠壁肌层神经，浸润局 部的神经周围膜和神经内膜间的小通道。这种浸润与局部复发有关。有 神经浸润者81%有局部复发，而无神经浸润者仅30%出现局部复发。上 海肿瘤医院523例大肠癌中无神经浸润者398例，5年生存率60.55%，有 神经浸润者125例，5年生存率22.4%（P3mm的癌结节，但 组织学检查未见其中有淋巴结结构残留时，作淋巴结转移分类。但如果 此癌结节3mm时，则作为原发灶非连续性的蔓延分类，属T3。 M（远处转移）： Mx无法评估有无远处转移。 Mo无远处转移。 Ml有远处转移。 分期： 0期TisNoMo。 期T12NoMo。 期T34NoMo。 期任何T，N12Mo。 期任何T，任何N，Ml。 注：0期与期相当于Dukes A;期相当于Dukes B，其中T3NoMo预 后较好，而T4NoMo预后较差；期相当于Dukes C，其中N1预后较N2 为好。 症状病史：症状病史：大肠癌症状_大肠癌有什么症状 早期大肠癌多数无明显症状，或仅表现为癌前病变的症状。但随着 病变的进展，可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可归 纳如下： 1.肿瘤出血引起的症状 （1）便血：肿瘤表面与正常黏膜不同，在与大便摩擦后甚易出 血。低位大肠中大便干硬，故便血最常见。因病变距肛门较近，血色多 呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。如复旦大学附属肿瘤医院外 科收治的直肠癌病人中88.5%有便血，左半结肠癌病人中74.8%有便血。 但右半结肠中大便尚处于半流体状，故右半结肠癌出血量相对较少，又 加血混于大便中后色泽改变，因此不易为病人察觉，大多为隐血阳性， 只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医 院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。 （2）贫血：当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即 可出现贫血。一般来说，病期越晚，出现贫血的频率越高，贫血程度越 严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38%及 58.8%血红蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定 属于晚期表现，如该院治疗的I、期结肠癌病人中分别有34.9%及 50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状， 故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。 2.肿瘤阻塞引起的症状 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可 引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、 腹胀、便秘、排便困难等症状。病灶位于直肠时，可出现大便变形、变 细，大便费力，不易一次排净，大便次数增加或里急后重的感觉，进一 步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻。左半结肠中肠内容物比右半 结肠中干稠，故阻塞症状往往较常见，发生肠梗阻的机会比右半结肠癌 多1倍左右。有2%16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为 本病。有时，印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层， 肌层破坏失去蠕动能力，此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞，但由于肿瘤段肠 管失去蠕动功能而“麻痹”，临床也可出现梗阻症状。 大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道，有梗阻者 5年生存率为31%，而无梗阻者可达72%。完全性肠梗阻时，肿瘤近侧扩 张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗 阻，1/4为穿孔（其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁，约25%发生于肿瘤 近侧的结肠或盲肠）。 3.其他原发灶引起的症状 （1）黏液便：绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液，由其演变而来的大 肠癌，常有大便黏液的症状。 （2）腹块：20%30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹 块是右半结肠癌最常见的症状之一，有报道占就诊时症状的79.1%。值 得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身，常常是肿瘤合 并感染，甚至穿孔引起的粘连团块，有时是由于肿瘤引起的肠套叠，后 一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为 一般比胃癌、胰腺癌等为低，因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现 远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中， 63.9%在手术时发现还可作根治性切除，20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁 而属第期病例。 （3）穿孔：当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿 孔进入腹膜腔可造成腹膜炎，其余的则局部形成脓肿或蜂窝组织炎。有 穿孔的病人预后差，癌细胞播散种植，日后局部复发多见，死于癌的危 险性为无穿孔者的3.4倍。 4.肿瘤外侵、转移引起的临床表现 （1）局部浸润引起的症状：直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛 浸润时（或手术后盆腔内复发时），可引起腰、骶部酸痛、胀坠感；当 肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根（腰骶丛）时还可出现坐骨神经 痛或闭孔神经痛；肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血 尿等；结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹 泻，排出尚未完全消化食物的症状；肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积 水，如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症，为直肠癌术后盆腔复 发而致死亡的常见原因。 （2）血道播散引起的症状：大肠癌发生血道转移的情况常见，根 据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的 血道转移部位，文献报道有8%25%的病人在确定诊断时已有肝转移， 而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%30%发生肝转移。除此 之外，肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属 肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移，最常 见的部位为肝、肺、骨，分别占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4% 8%可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显，却以血道转 移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。 （3）种植播散引起的临床表现：当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落 进入游离腹膜腔，种植于腹膜面。膀胱-直肠凹（或子宫-直肠凹）为腹 膜腔最低的部位，癌细胞易集积种植于此。直肠指检（或阴道-直肠指 检）可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种 植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而 种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上，并 形成一种植性转移灶。 （4）淋巴道转移的临床症状：左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚 期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时，淋巴可逆流至腹股沟 而发生腹股沟淋巴结转移，亦属晚期表现。但肛管癌出现腹股沟淋巴结 转移时，如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹 膜后淋巴结广泛转移，肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出 现两侧或一侧下肢水肿、阴囊或阴唇水肿等。 5.临床特点 （1）不同部位的大肠癌临床表现的差异：虽然大肠癌临床表现可 以出现便血、黏液血便、排便习惯改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗 阻、贫血等多种症状和体征，但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大 的差异。如右半结肠癌，由于肠腔较宽、粪便稀，临床较少见到肠梗 阻，便血也不多见，而腹部包块、贫血、消瘦、乏力相对较多见。左半 结肠癌，特别是乙状结肠癌，由于肠腔迂曲，且相对较窄，而此时粪便 已成形，故较易引起肠梗阻，同时便血也较多见。若为直肠癌，还可以 出现大便次数增多、里急后重、大便形状改变等。 （2）大肠癌发病的年龄分布特点：由于大肠癌的发病率随年龄增 长而迅速上升（如上海市区居民从4575岁，年龄每增加10岁，大肠癌 的发病率增加一倍以上），因此大肠癌好发于中老年人群中。但流行病 学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见。 研究资料显示，20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左 右，较欧美报道的提前15年左右。欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少 见，一般只占2.2%4.5%;30岁以下者更罕见，一般只占0.005%2%。 但国内在20世纪70年代文献中40岁以下者一般占35%左右，30岁以下者 也占10%左右。可见当时大肠癌发病年龄提前，青年人常见大肠癌成为 我国大肠癌流行病学特点之一。 但随着大肠癌发病率的逐年上升，这种情况已在逐渐发生变化。如 上海市区19721974年共有2312例新发病大肠癌患者，其中30岁以下者 114例，占4.9%，全部病人的中位年龄为58岁。但19901992年新发病 大肠癌患者数上升到6069例，其中30岁以下者仅有51例，占0.8%，全部 病人的中位年龄已达65岁。时间虽仅间隔20年，但随着大肠癌发病率的 迅速上升，其年龄构成已与欧美相近。显然这是与饮食、生活习惯的改 变相关。 目前，在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发。但 临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能。而在上海、东南沿海 地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区，临床医师对老年人大肠癌 日趋增多的情况必须有清醒的认识。以上海市为例，19721974年间上 海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4%，但19901992年时已占 32.9%，即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老人。因此如老年人 出现有关症状时必须尽早做有关检查，避免延误诊断和治疗。 （3）大肠癌发病部位的变化特点：在我国大肠癌低发区，直肠癌 远比结肠癌多见，可达80%左右。但在发病率较高的上海2000年时大肠 癌中结肠癌已达61.8%。在美国1997年时69.9%的大肠癌位于结肠。结肠 癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多。以英国的Belfast市为 例，19761978年时右半结肠癌占23.5%，直肠癌占44.4%。 但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7%，而直肠癌已减至 26.9%。上海市19871989年男、女性结肠癌的发病率比19721974年 上升了80%左右。但同时期男、女性胃癌的发病率却已分别下降了 19.2%与2.9%。这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影 响。因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处，如均 可有贫血、腹痛、黑粪、大便隐血阳性。 19721974年时上海胃癌、结肠癌之新发病例分别为7140例与1014 例，二者之比为71。当时如遇有上述症状之病人时，临床医师如考虑 肿瘤，大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能。但随着结肠癌发 病率的迅速上升和胃癌发病率的逐渐下降，2000年时胃癌、结肠癌的新 发病例分别为2 838例与1593例，二者之比已减至1.781。 因此临床医师遇到有上述症状的病人时，就不可忽视结肠癌之可能 了。至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时，必须及时作 纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能。 另外，虽然在我国大肠癌低发地区，50%的大肠癌可通过简单易行 的直肠指检发现，75%80%的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检 查发现的概念依然应予以反复强调，但随着大肠癌发病率的上升，对发 病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识。因此用纤维结肠镜对全大 肠进行检查也日趋重要。 （4）大肠癌的多原发特点：如前所述大肠腺瘤具多发倾向，因此 由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向，临床医师 应该引起足够的重视。 近几年来，随着新技术的不断推广应用，在大肠癌的诊断上有了一 定的发展。电子纤维结肠镜的逐渐普及，腔内超声波、CT、磁共振成像 （MRI）以及螺旋CT模拟肠镜技术等的临床应用，使得大肠癌的诊断越 来越准确和完善。但详细的病史采集和体格检查仍是正确诊断大肠癌的 起点，尤其是直肠指检是直肠癌诊断不可忽视的检查。此外，粪便隐血 试验及癌胚抗原（CEA）或大肠癌单克隆抗体的应用等也均有助于进一 步的诊断和复发转移的随访。而不断开展的分子生物学技术对具有遗传 倾向的大肠癌高危人群更具有监测和诊断的价值。 1.临床表现。 2.试验室及其他辅助检查。 3.高危人群 临床医师对大肠癌高危人群的了解将有助于大肠癌的早 期诊断，而对高危人群进行监测、普查则可有利于降低大肠癌的发病率 与死亡率。大肠癌高危人群包括： （1）大肠腺瘤患者。 （2）家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员。 （3）遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）患者及其家族成员。 （4）溃疡性结肠炎患者。 （5）Crohn病患者。 （6）盆腔受过放射治疗者。 （7）有肠道症状的人群：由于研究发现无症状者普查中检出的大 肠癌约有40%已属、期病人，因此在大肠癌日趋常见的情况下，临 床医师切不可对已有便血、大便频数、黏液便、腹痛等肠道症状的病人 掉以轻心，轻率地诊断为痔、肠炎等。1993年Neugut对有便血、腹痛或 大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查，发现8.6%的病人患大 肠癌，25%的病人患大肠腺瘤。而一般欧美国家无症状的成人大肠癌普 查中，大肠癌的检出率为0.2%0.4%。无症状与有症状的两者比较可十 分清晰地证明有肠道症状者属高危人群。 （8）大肠癌高发区的中、老年人：大肠癌的发病率在40岁以后随 年龄增长而迅速上升。以上海市区为例，19921997年不同年龄组大肠 癌的粗发病率（每年每10万人口中发病数）如下：3540岁8.5，4550 岁21.2，5560岁50.3，6570岁111.2，7580岁160.8。Parker等报道 美国19911993年的调查资料，每诞生约17个婴儿，日后一生中就将有 1人患大肠癌，即患大肠癌的概率为1/17。 其中自出生至39岁时患大肠癌的概率男性为1/1667，女性为 1/2000;4059岁时男性为1/109，女性为1/143;6079岁时男性为1/23， 女性为1/31。以上两组资料均提示，40岁以后大肠癌的发病危险性明显 上升，年龄愈大危险性也愈大。在如今大肠癌正趋多见的情况下，临床 医师对中、老年人出现便血、大便习惯改变、腹痛、贫血等症状时，均 应警惕，应及早作有关检查。 （9）既往患过大肠癌者 2.5%11%的大肠癌患者在手术切除肿瘤 后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌（异时癌）。其发生率的高 低与术后随访时间长短有关，时间愈长发生率也随之上升。 （10）大肠癌患者的家庭成员 大肠癌的发生虽然主要与生活方式、 环境相关，但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现：大肠癌病人的 子女患大肠癌的危险比一般人群高24倍；而患者的配偶虽然生活在同 一家庭，饮食习惯相同，但大肠癌的发生机会并未上升。在欧美50岁以 上的人群中约10%有一近亲患大肠癌。按照美国结、直肠外科学会推荐 的方案，一级亲属中有一人患大肠癌时，应从35岁起每年作直肠指检与 大便隐血检查，40岁起每35年做全结肠镜检查。如一级亲属中有2人 患大肠癌，或有人40岁以前患大肠癌时，则应更早开始上述检查，且应 每2年做一次肠镜检查。 除上述情况外，对吸烟者、有胆石症病史者、有乳腺癌或女性生殖 系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、 有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意，因为他们患大肠癌的危险比一 般人群为高。 诊断：诊断：大肠癌鉴别诊断_如何诊断大肠癌 诊断 除早期大肠癌可起病隐匿，毫无症状外，进展期大肠癌常有程度不 同的临床表现。此时只要提高警惕，详细询问病史，认真体格检查，辅 以实验室、内镜和X线等检查，作出正确诊断并不困难。 一。病史 详细询问病史，常可启示大肠癌的诊断。凡中年以上出现原因不明 体重减轻、贫血、大便习惯改变、粘液便、血便、肠梗阻等症者，均应 考虑大肠癌的可能。为早期发现大肠癌，对于一些无明显症状但具有大 肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者，本人罹患过结肠多发性息肉 病、溃疡性结肠炎、Crohn病、慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗、胆囊 切除术者，均应定期随访和复查。 二。体格检查 全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断，而且可估计病情的 严重程度、癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考。局部征象 尤应注意肠梗阻、腹块及腹部压痛体征。由于绝大多数大肠癌发生于直 肠及乙状结肠，故直肠指检应必不可少。凡遇患者有便血、大便习性改 变、大便变形等症状，均应进行直肠指检。检查时了解肛门或直肠有无 狭窄，指套是否沾有血液，如触及肿块，应明确其部位、形态、病灶范 围，基底部的活动及其二与邻近器官的关系。 三。大肠癌早期诊断及其人群普查的评价 如前所述，大肠癌发病率逐年上升，死亡率高，5年生存率与Dukes 分期密切相关。由于大肠癌的病因未明，因此生存率的提高有赖于二级 预防，即早期诊断大肠癌。早期诊断包括两方面含义：一是早期发现， 二是早期确诊。目前由于纤维结肠镜的广泛应用，内镜病理组织取材活 检变得十分简便易行，因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难。而大 肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍。主要是早期大肠癌常症状隐匿， 前来就诊者往往癌肿已届晚期；此外，目前尚缺乏特异的早期癌诊断的 实验室检查方法。 通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变 的患者进行监测是发现早期癌的重要途径。由于癌的确诊常依赖于纤维 结肠镜检查和病理活检，因此，任何形式的普查必须考虑工作量、经济 花费及社会承受力。进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应 用上的不足，即使单纯从筛检效率考虑，初筛试验亦能提高纤维结肠镜 的检出效果，例如在万余人的普查中，我们对比观察了单纯乙状结肠镜 及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果，发现经初筛试验后，可使乙状结肠镜 对癌的检出率先0.14%上升到0.43%。 作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感、特异，而且必须是简单易 行，经济实用。至今为止，已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断， 但绝大多数难以符合上述要求，这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患 者与对照患者间有平均值的差异，但它们并不特异，难以确立癌肿的诊 断阈值，对于早期癌往往不敏感。从世界范围内的大肠癌普查资料来 看，目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液 T抗原检测。此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正 在小范围内普查人群中试用。 便潜血试验方法较多。化学潜血试验方法简便，但易受多种因素的 影响而出现假阳性（如进食肉类、新鲜水果、蔬菜、铁剂、阿司匹林 等）和假阴性（如粪便留置过久、肠腔内血红蛋白分解、服用抗氧化剂 如维生素C等）。免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试 验，其突出优点是特异性强，不受食物及药物干扰。早期的研究是琼脂 免疫扩散法，但我们在应用中发现该法的特异性虽好，但对癌检出的敏 感性并不比化学法优越。 继后我们相继比较了反向间接血凝试验、免疫胶乳试验及SPA协同 凝集试验等。其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上，结果发现 SPA免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性。我们在8233 例普查中，发现阳性患者934例，其中检出4例大肠癌，3例为早期癌。 值得提出的是SPA试验是以含A蛋白的葡萄球菌作载体，抗体标记无需纯 化及复杂处理，操作时只需现场采粪液一滴与SPA试剂混匀，在13min 内便可出现稳定结果，因此十分适合普查。 值得注意的是，便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的。因 此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检。许多肠道非肿瘤性出血 可出现假阳性结果。我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发 现的5例大肠癌，其中有2例早期癌，潜血试验为阴性，而潜血阳性患者 中，有97%以上为非肿瘤性出血。此外，免疫潜血反应中尚存在反应的 适量比问题。粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结 果，即所谓的“前带”现象。 为克服潜血试验的不足，近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌 前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征，提出直肠粘液半乳糖氧化 酶试验用于筛检大肠癌的可行性（简称Shams试验）。在国内我们首次 将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良，使之能用于大规 模人群筛检。结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6%。我们 在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams试验并与SPA免疫潜血试验 对照，结果表明，前者的阳性率为9.1%，病变检出率为12.7%，其中包 括2例早期癌和28例腺瘤，对病变检出与SPA试验有明显互补作用。 寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题 之一，最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变，但这一基因水 平的研究成果应用于临床，为时尚早。当前的研究主要是利用现有的初 筛试验，优化普查方案，将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查 或潜血-肠镜序贯普查，而基于各种实验的敏感性、特异性、经济性以及 受检者接受性和社会承受能力，实验普查试验的综合和互补，从而提高 大肠癌的筛检效果。 早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血 等。随着癌肿进展，症状逐渐明显，表现为大便习惯改变、便血、腹 痛、腹块、肠梗阻以及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润 转移尚可引起相应器官的改变。大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的 临床征象和体征。 一。右半结肠癌 突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便，便 频、腹胀、肠梗阻等症，但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大，原 发癌待发现时常已增大甚大，以溃疡肿块多见，许多患者可于右腹部扪 及肿块，除非癌肿直接累及回盲瓣，一般较少出现肠梗阻。由于大便