浙江省公路工程施工监理统一用表

分项工程检验申请和中间交验审批表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）105浙江省交通运输厅工程质量监督局监制致监理工程师： 下列分项工程（或单个构件）经审核同意，将于 年 月 日开工，请予派员全过程旁站和检验。 项目经理或技术负责人（签字、公章）： 年 月 日工程项目工程地点及桩号具体部位检查内容（或主要工序）要求监理员首次到达现场时间检验人员递交日期时间和签字现场监理员收件日期时间和签字中间交验签认现场监理 员 签字： 年 月 日质量证明资料名称或代号有无开工报告（JTG F80/1-2004）3.2.4.1相关专业监理工程师 签字： 年 月 日3.2.4.23.2.4.33.2.4.43.2.4.53.2.4.6总监理工程师意 见签字、公章： 年 月 日项目经理部签收：签收人： 年 月 日注：“相关专业监理工程师”栏应由各相关专业监理工程师进行会签。 公路工程项目中间交工证书施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）106 浙江省交通运输厅工程质量监督局监制工程名称工程部位里程桩号致监理工程师： 本工程项目下列单位（或分部）工程已完成，提请检验，以便进行下一道的 作业。 工作内容：项目经理（签字、公章）： 年 月 日监理单位收件人（签字）： 年 月 日监理单位验收意见各相关专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日本单位（或分部）工程已验收，可进行下道： 作业质量验收单编号本中间交工工程因下列原因不予验收，必须重新申请。总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日施工单位签收人（签字）： 年 月 日注：本表主要用于单位工程（或分部工程）的中间交工；分项工程的中间交工则只需报GL105表即可。 公路工程项目工程移交证书施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）107 浙江省交通运输厅工程质量监督局监制本证书包括的工程已完成未完成本证书未包括的工程我们保证在缺陷责任期内按合同要求完成未完成的工程及修复已完工程缺陷等全部工作。 项目经理（签字、公章）： 年 月 日监理单位意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日接养（运营）单位意见： （签字、公章）： 年 月 日建设单位意见： （签字、公章） 批准移交日期： 年 月 日交工质量鉴定日期 年 月 日交工验收日期 年 月 日缺陷责任期自 年 月 日起至 年 月 日 止注：本证书应在交工验收后签发，作为已完主体工程缺陷责任期的开始。 公路工程项目3、施工管理类 公路工程项目分包合同审查备案表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）109浙江省交通运输厅工程质量监督局监制致监理工程师：根据工程施工需要，我方拟将本合同段的以下专项工程进行分包，分包人资格条件经自查符合规定，分包合同已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包合同等资料，请予以审查备案。附件：1.承包人自查情况报告； 2.拟签订的分包合同（含合同附件）； 3.分包人资格条件资料：a)分包人法人证书和营业执照及其复印件；b)分包人注册资金凭据； c)分包人近年内类似工程施工业绩；d)分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员（项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人）简历表、相关证书及证明材料； e)分包人拟投入的主要施工设备； f)其它材料。 项目经理（签字、公章）： 年 月 日 拟分包工程名称（部位）分包单位名称拟分包工程合同金额占合同总金额的%拟分包施工工期（年月年月）监理单位审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日建设单位备案意见 建设单位负责人（签字、公章）： 年 月 日注：本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各一份。 公路工程项目 公路工程项目 预制场地建设审批表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）111浙江省交通运输厅工程质量监督局监制序号检查项目施工单位申报说明监理单位检查情况1场地面积及平面布置2场地及便道硬化3场地排水设施4用电设施5材料堆放及标牌6材料加工、构件制作、养生设施7施工设备及标定8试验室人员配置、资质、设备标定9特殊工种人员持证10预制场管理机构11制度建设12告示牌等施工单位意见： 项目经理（签字、公章）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审核意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日建设单位审批意见： 业主代表（签字、公章）： 年 月 日 公路工程项目委托加工构件审批表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）112 浙江省交通运输厅工程质量监督局监制 构件加工厂名称加工厂家资质等级加工厂家试验情况加工构件名称加工部位加工数量计划加工时间施工单位驻场蹲点人员监理单位驻场蹲点人员施工单位意见： 项目经理（签字、公章）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审核意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日建设单位审批意见： 业主代表（签字、公章）： 年 月 日注：1、本表一式三份由施工单位填报； 2、本表须附委托加工厂家营业执照、资质证书、安全生产许可证、试验检测资质证书等资料。 公路工程项目进场设备报验单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）113浙江省交通运输厅工程质量监督局监制致 监理办：下列施工设备已按合同规定进场，请予检查验收，准予使用。技术负责人（签字、公章）： 年 月 日序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注致 项目经理部： 经查1、性能、数量能满足施工需要的设备： ； (准予进场使用的设备)2、性能不符合施工要求的设备： ； . (由施工单位更换后再报的设备)3、数量或能力不足的设备： 。 . (由施工单位补充的设备)请你部尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。 专业监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填报。一般为一式三份 公路工程项目预应力张拉用千斤顶油压表标定认证审核表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）114 浙江省交通运输厅工程质量监督局监制致 监理办：本合同段自有千斤顶 台，现经 单位进行标定，准备用于 工程项目，请予审核。 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日预应力所在部位标定日期标定证书号标定单位资质证书及证号千斤顶油压表编号型号精度等级标定范围编号型号精度等级标定范围起始最大起始最大附图：千斤顶油压表标定关系图附：1、本表每座桥（或结构物），每标定一次须一张，装订在该桥的张应力张拉部分资料最前（或后）面。 2、本表须附标定书正本（或复印件）千斤顶使用次数统计编号本次统计使用次数或天数本桥累计本桥累计专业监理工程师审核意见专业监理工程师： 年 月 日施工单位签收签收人： 年 月 日 公路工程项目商品砼采购审批表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）115浙江省交通运输厅工程质量监督局监制商品砼厂家名称商品砼厂家资质等级商品砼厂家试验情况商品砼等级及类别使用部位使用数量施工单位意见： 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审核意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日建设单位审批意见： 业主代表（签字、公章）： 年 月 日注：1、本表一式三份由施工单位填报；2、本表须附商品砼厂家资质证书、试验检测资质证书；3、商品砼配合比尚须经监理单位审批后方可使用，到达施工现场后应核查出厂检验单，并按规定逐车进行相关指标的试验。 公路工程项目原材料供应厂家审批表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）116浙江省交通运输厅工程质量监督局监制材料名称规格、型号生产厂家厂家地址厂家资质许可证编号加工方式生产规模使用部位计划数量供货能力评价抽样试验结果施工单位申报意见： 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日专业监理工程师审核意见：专业监理工程师（试验室主任）： 年 月 日总监理工程师审批意见：总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日注：1、本表一式三份，在首次采购前且施工、监理单位对材料相关技术指标抽样检测合格后，由施工单位填报，监理单位审批后向业主报备；2、本表须附生产厂家营业执照、生产许可证、产品合格证、质保书和产品检测报告及验证试验检测报告。 公路工程项目水泥砼外加剂审批表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）117浙江省交通运输厅工程质量监督局监制外加剂名称生产产家许可证编号合格证编号使用部位添加量产品有限期检测情况施工单位意见： 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审核意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日建设单位审批意见： 业主代表（签字、公章）： 年 月 日注：1、本表一式三份，在首次采购前且施工、监理单位对外加剂相关技术指标抽样检测合格后，由施工单位填报；2、本表须附生产厂家营业执照、生产许可证、产品合格证、质保书和试验检测报告及验证试验检测报告。 4、原材料及混合料审批类 公路工程项目建筑材料报验单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）118 浙江省交通运输厅工程质量监督局监制致监理工程师：下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予（进场）使用。 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告材料名称材料来源、产地材料规格用途（工程或部位）本批次材料数量内容施工单位自检监理单位抽检取样地点、日期试样数量试验日期试验结果试验报告编号致项目经理部: 上述材料的取样、试验等符合（不符合）规程要求；经抽检，材料质量符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）在指定工程部位使用。 试验室主任（签字、公章）： 年 月 日注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。 公路工程项目标准试验（综合毛体积密度）审核表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）119浙江省交通运输厅工程质量监督局监制材 料名 称用 途来 源使用地点或桩号施工单位试验结果试验规程和方法试验日期项 目各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度(g/cm3)综合毛体积密度(g/cm3)试验单编号40-6020-4010-205-105重量百分率毛体积密度第一次第二次第三次平 均施工单位申报意见试验负责人（签字、公章）： 年 月 日监理平行试验结果试验规程和方法试验日期项 目各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度(g/cm3)综合毛体积密度(g/cm3)试验单编号40-6020-4010-205-105重量百分率毛体积密度第一次第二次第三次平 均监理审核意见经监理平行试验，确认该批材料的综合毛体积密度为 g/cm3，同意在 使用。试验室主任（签字、公章）： 年 月 日注：1、粒径5mm的材料用土粒相对密度。 2本表由施工单位填报，一般为一式三份 公路工程项目标准试验（标准击实）审核表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）120浙江省交通运输厅工程质量监督局监制材料名 称用 途配合比使用地点或桩号施工单位试验结果试验规程和方法试验日期试样来源项 目承载力（CBR）塑性指数IP最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)试验单编号备注第一次第二次平 均施工单位申报意见试验负责人（签字、公章）： 年 月 日监理平行试验结果试验规程和方法试验日期试样来源项 目承载力（CBR）塑性指数IP最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)试验单编号备注第一次第二次平 均监理审核意见经监理平行试验，确认该批材料的最大干密度 g/cm3， 最佳含水量 %，同意在 使用。 试验室主任（签字、公章）： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，一般为一式三份。 公路工程项目标准试验（矿料级配组成）审核表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）121浙江省交通运输厅工程质量监督局监制材料用 途使用部位或桩号来 源说 明施工单位试验结果矿料名称配合比通过下列（方或圆）筛孔（mm）的百分率（%）合成后级配 规定级配范围施工单位申报意见试验负责人（签字、公章）： 年 月 日监理平行试验结果矿料名称配合比通过下列（方或圆）筛孔（mm）的百分率（%）合成后级配监理审核意见经监理平行试验，确认该矿料的合成级配比例为 ，同意在 使用。当料源或品种变动时须重新进行设计和审批。试验室主任（签字、公章）： 年 月 日注：本表由施工单位填表，一般为一式三份。 公路工程项目标准试验（水泥砼、砂浆配合比设计）审核表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）122浙江省交通运输厅工程质量监督局监制浇筑部位设计强度MPa试配强度MPa要求坍落度mm原材料水泥生产商、品种及标号强度富余系数粗集料产地及质量最大粒径mm细集料产地及质量细度模数Mx=外加剂生产商、品种及质量外加剂剂量%其他掺料生产商、品种及质量掺入量 Kg/m3施工单位试验结果项 目 水灰比理论配合比水泥用量Kg/ m3砂率%用水量Kg/ m3实测结果水泥砂石水容重Kg/m3坍落度mmR28MPaR7MPa123施工单位申报意见推荐设计配合比水灰比R C/W 水泥砂石水试验负责人（签字、公章）： 年 月 日监理平行试验结果项 目 水灰比理论配合比水泥用量Kg/m3砂率%用水量Kg/m3实测结果水泥砂石水容重Kg/m3坍落度mmR28MPaR7MPa123监理审核意见监理确认设计配合比水灰比经监理平行试验，批准采用W/C 的配合比用于上述部位的施工。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。试验室主任： （签字、公章） 年 月 日水泥砂石水往：1、其他掺料指例：钢纤维等材料。 2、实测砼强度应以28天为准。其R7只可用于非正常情况下，如赶工期等。3、本表由施工单位填报，一般为一式三份 公路工程项目标准试验（沥青混合料配合比设计）审核表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）123浙江省交通运输厅工程质量监督局监制原材料混合料种类集料产地及质量铺筑层位填料种类及质量沥青产地、品种及标号填料掺量%施工单位试验结果油石比（%）稳定度（KN）流值（0.1mm）空隙率（%）饱和度（%）残留稳定度（KN）密度（g/cm3）矿料间隙率（%）动稳定度值（次/mm）123456施工单位申报意见推荐方案试验负责人（签字、公章）： 年 月 日监理平行试验结果油石比（%）稳定度（KN）流值（0.1mm）空隙率（%）饱和度（%）残留稳定度（KN）密度（g/cm3）矿料间隙率（%）动稳定度值（次/mm）123456监理审核意见经监理平行试验，批准采用油石比 %，矿料比例为 的一组配合比用于 中使用。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。 试验室主任（签字、公章）： 年 月 日注：1、车辙动稳定值只有高速及一级公路才检测。2、填料掺量按矿料总量计算。3、本表由施工单位填表，一般为一式三份。 公路工程项目标准试验（稳定粒料、稳定土配合比设计）审核施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）124浙江省交通运输厅工程质量监督局监制原材料混合料种类混合料设计强度R7= MPa 铺筑层位粒料规格水泥生产商、品种及标号粉煤灰产地及级别石灰生产商、品种及等级石灰状态（含水量 %）施工单位试验结果项 目 剂量%配合比（重量比）击实试验7天无侧限抗压强度试验室内回弹模量水泥石灰粉煤灰粒料rdmaxWo平均值Cv代表值12345施工单位申报意见推荐设计方案：拟取剂量 %的一组配合比R 剂量 试验负责人（签字、公章）： 年 月 日监理平行试验结果项 目 剂量%配合比（重量比）击实试验7天无侧限抗压强度试验室内回弹模量水泥石灰粉煤灰粒料rdmaxWo平均值Cv代表值12345监理审核意见经监理平行试验，批准采用水泥剂量 %，材料比例为 的配合比用于 中使用。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。 试验室主任（签字、公章）： 年 月 日往：1、石灰状态系指生石灰（块或粉）或消石灰等。2、本表由施工单位填报，一般为一式三份5、测量类 公路工程项目导线及水准控制点复测结果审批表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）125浙江省交通运输厅工程质量监督局监制致 监理办： 根据合同要求，业已完成本合同段控制点的复测工作，测量精度和结果满足规范要求，现予上报，请予审核批复。附件：复测报告 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日设计单位意见： 设计代表（签字、公章）： 年 月 日建设单位意见： 业主代表（签字、公章）： 年 月 日 公路工程项目施工放样报验单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 浙路（GL）126浙江省交通运输厅工程质量监督局监制致 监理办： 根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 技术负责人（签字、公章）：