卫生监督协管服务规范

附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。附表2卫生监督协管巡查登记表机构名称 年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。附件3食品安全信息报告巡查登记记录单位名称： 负责人： 经营地址： 电 话： 经营项目： 许可证号： （一）餐饮单位是否持有食品卫生许可证和从业人员是否持有健康培训证。是 否 。（二）餐饮加工经营场所卫生条件、卫生防护设施是否符合卫生要求。是 否 。（三）餐饮食品及其原料是否符合卫生要求。是 否 。（四）是否建立健全餐饮服务单位食品原料、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票制度，重点检查进货查验、索证索票制度落实情况，包括进货台账、供货商资质、产品合格证、检验报告和证明文件等。是 否 。（五）是否全面推行餐饮单位食品卫生监督量化分级管理制度。是 否 。（六）餐饮单位和学校食堂食品处理区的面积与就餐场所面积、供应最大就餐人数、加工和供应品种及数量是否相适应。是 否 。（七）餐饮单位和学校食堂的粗加工、烹调、配餐、餐具洗消与保洁、食品储存等相应功能加工间（区）是否完整。是 否 。附件4 农村集中式供水单位卫生巡查登记表被检查单位： 检查项目检查内容有 无备注卫生许可证有无有无卫生许可证时效有效期/复核供管水从业人员卫生健康证有无健康证伪造涂改健康证健康证是否过期卫生管理（卫生制度、档案）有无专职兼职卫生管理人员有无卫生制度有无突发事件应急报告登记制度有无水厂卫生管理档案有无农村集中式供水单位底数登记册卫生设施消毒设施（设备）有无设施(名称)消毒剂、涉水产品消毒剂名称 涉水产品名称有无批件 产品是否符合卫生要求蓄水池或水塔是否定期清洗消毒有无清洗记录水质消毒和自验管网水水质有无水质检测记录游离性余氯测定记录感官检测项目：色度、浑浊度、嗅和味、肉眼可见物消毒剂检测指标：游离性余氯#有条件的可开展消毒剂检测指标检测出厂水水质有无水质自检记录游离性余氯测定记录检测项目：色度、浑浊度、嗅和味、肉眼可见物、消毒剂检测指标：游离性余氯#有条件的可开展消毒剂检测指标检测检查时间： 巡查员（签字）： 被检查（单位）人：附件5 城市二次供水单位卫生巡查登记表被检查单位： 检查项目检查内容有 无备注卫生许可证有无有无卫生许可证时效有效期/复核从业人员卫生健康证有无健康证伪造涂改健康证健康证是否过期卫生管理（卫生制度、档案）有无专职兼职卫生管理人员有无卫生制度有无突发事件应急报告登记制度有无卫生管理档案（齐全）卫生设施消毒设施（设备）有无消毒设施（名称）使用消毒剂消毒剂名称是否符合有消毒剂卫生许可批件二次水箱是否符合卫生要求是否定期清洗消毒有无清洗记录水质消毒检验二次供水水质有无消毒记录游离性余氯测定记录感官自检项目：色度、浑浊度、嗅和味、肉眼可见物自检消毒剂指标：游离性余氯检查时间： 巡查员（签字）： 被检查（单位）人：附件6 学校饮用水卫生巡查登记表巡查项目内容要求检查情况卫生管理制订饮水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案配备专职或兼职饮水卫生管理员卫生管理制度 农村集中式（自备水源及二次加压供水）单位卫生许可证供、管水人员健康证、培训证水源保护区，水质净化消毒设施贮水池10米内不得有住宅及污染源，检查口要加盖封锁水箱密闭有盖上锁，垫高，离地面20厘米上，不得与非饮用水管相接贮水箱定期消毒，有记录日常余氯检测记录及仪器桶装饮用水卫生索取桶装水生产单位卫生许可证号饮水机具有有效许可证或涉水产品卫生许可批件有饮水机定期清洗消毒书面记录（及消毒剂的索证）有卫生管理档案或记录，记载每日发到各班的批号、数量有管理人员卫生培训证及健康证每批产品的质量检验合格证开水卫生管理对开水保暖桶等贮水容器加盖上锁有开水保暖桶等贮水容器定期清洗消毒书面记录管供水人员数其中有健康证数、培训证学生自带水杯过滤水器卫生管理能提供有资质单位出具的水质检验合格报告使用的水处理器有有效涉水产品卫生许可批件有定期更换水处理材料书面记录大型（集团型）水处理设备供水卫生使用的水处理设备有有效涉水产品卫生许可批件使用的水处理材料有有效涉水产品卫生许可批件使用的输配水管材及管件有有效涉水产品卫生许可批件有定期更换水处理材料书面记录有定期清洗消毒饮水机及管道书面记录饮用其他类别饮用水（注明饮用水类别名称）所用涉水产品相关卫生许可证或批件等资料巡查员： 被检查（单位）人：检查时间：附件7学校卫生服务巡查登记录学校名称： 负责人： 地址： 电 话： 巡查项目巡查内容检查情况组织管理建立校长为第一责任人制度有传染病防控管理组织传染病防控工作纳入学校年度工作计划有传染病疫情报告制度有晨、午检制度有学生因病缺勤登记报告制度有新生入学接种卡、证查验制度防控工作寄宿制或600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术人员600名以下非寄宿学校配备保健教师寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室卫生室应取得医疗机构执业许可证卫生技术人员有医师资格证书、护士资格证书等资格证明卫生室建筑面积应大于40平方米、保健室建筑面积应大于15平方米有专（兼）职传染病疫情报告人员有传染病登记记录有晨检记录有因病缺勤登记记录有新生入学接种卡、证查验登记薄每年对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案与当地疾病预防控制部门信息沟通通畅因校方责任发生传染病暴发流行宣传教育学校卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训开设健康教育课，传染病防控作为内容之一有以校园网络、广播、板报、画报、宣传单等形式宣传传染病防控知识检查人： 被检查（单位）人：检查时间：附表8医疗服务卫生巡访登记记录1、 被巡访的场所是否取得医疗机构执业许可证（是，否）2、 被巡访的场所如取得许可证是否按照登记注册的执业地点、执业范围开展诊疗活动（是，否）3、 被巡访的场所如取得许可证其医疗机构执业许可证是否过期（是，否）4、 被巡访的场所开展诊疗活动的人员是否取得医师执业证书或乡村医生执业证书；（是，否）5、 被巡访的场所开展临床护理工