医疗保险定点医疗机构开通住院的分级管理评定标准

附件1：项目名称评定相关内容计分标准操作办法医保管理工作（16分）1、有专门的医保领导机构，配备专业医保管理人员，医保管理人员、定岗医师和相关工作人员熟悉并掌握医疗保险相关政策，耐心做好政策解释工作，参保人员无投诉、无上访；3分第1、2项现场查看相关内容；第4项根据各医院扣8分以上定岗医师人数进行扣分，1人1分。第3、5项查看文字记录和档案；2、采取多种方式宣传医保政策；设立医疗保险投诉台（意见箱）、公布本单位医保办联系方式并在各病区醒目位置张贴；1分3、按要求及时报送各项报表，送审清单要提供明确诊断，个人自费项目要有标识；每年10月底前向经办机构提交分级申请书，自评报告等相关材料；4分4、建立定岗医师内部管理制度，及时申报定岗医师的动态增减情况，定岗医师全年扣分情况，定岗医师全员签订协议，不存在非定岗医师为参保人员诊疗并发生记账费用；6分5、单位全员参加医疗保险、工伤保险参保和生育保险；1分6、市直定点医院与大病保险驻院代表合作良好。1分医疗费用（63分）1、严格执行省卫生厅、物价局联合制定的收费标准收费，不得自行确定或抬高收费标准，严禁虚开、多开、套开、分解、重复、多项费用集中收取等乱收费、套取医保基金行为；17分第1项根据医保经办机构提供的相关材料进行评分，受到物价部门处罚的，每次扣5分；受到医保经办机构处罚的，每次扣3分，直到本项40分扣完为止；第2项现场查看相关记录；第3、4、6、8项根据医保经办机构提供的相关材料和现场抽查进行评分；第5项根据医保经办机构提供的相关材料和抽查住院费用清单进行评分；2、主要检查、治疗、药品等收费项目和标准公布上墙；2分3、及时报送参保患者医疗费用结算清单、出院小结、身份证复印件等结算材料，材料项目完整准确，如因外伤住院的需提供外伤调查表。1分4、药品费用占医疗总费用的比例控制在：三级医院小于50%；二级医院小于60%；一级医院小于70%；2分医疗保险定点医疗机构（开通住院的）分级管理评定标准项目名称评定相关内容计分标准操作办法医疗费用5、住院病人自费率控制在医疗总费用的10%以内；10分第7项根据医保经办机构提供的相关材料进行评分，增幅超过5%扣5分，超过10%扣10分； 第8条出现超支扣10分，超50%加扣10分，之后每增加10%再扣2分； 第9、10、11项根据统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分； 6、杜绝应记帐未记帐或部分记帐的现象；2分7、参保人员住院人均费用同比增幅低于5%；12分8、基本医疗、离休干部统筹基金包干指标收支平衡；10分9、次均住院费用不超过统筹地区同级同类平均水平；4分10、次均住院费用增长率不超过统筹地区同级同类平均水平；1分11、平均每日费用不超过统筹地区同级同类平均水平。2分医疗信息与管理（16分)1、配备专业人员主管医保计算机系统；1分第1、2项查看记录； 第3项现场查看,医疗保险经办机构信息系统查看； 第4项根据医保经办机构提供的相关材料进行评分。2、计算机操作员应经医保经办机构培训后上岗；1分3、重视医疗机构信息系统开发建设，48小时内必须实时上传入院诊断和计费项目等数据；8分4、计算机录入信息无差错，如有差错，需及时纠正不推诿2分5、积极配合经办机构做好医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录比对维护工作，及时纠错。严格执行三个目录。2分6、年终结转及时扎帐2分医疗保险用药管理（33分）1、严格执行医疗保险药品目录，调整药品供应结构，做到药品质量合格、安全、有效，不得销售假、劣药或过期药；1分第1项现场查看药房进货渠道及上网查看市药监部门公告，受到药监部门处罚的，每次扣5分，最高扣10分扣； 第2项现场查看记录，发现违规一例扣2分，最高扣10分； 第3项现场抽查，每低于标准1%点扣1分，直到扣完10分； 第4项现场抽查住院病历，每低于1%点扣1分； 第5、6项抽查门诊处方； 第7、8项随意抽查住院病历，发现1例违规或记录不全者扣2分，最高可扣10分。2、严格执行医院制剂需纳入报销范围的规定，新增加的医院制剂要严格按药监、物价、卫生部门及医疗保险的要求进行申报、审批，不得私自出售和使用；1分3、综合医院备药率达60%，专科医院备药率达75%；5分4、目录内药品使用率应达到90%；5分5、严格执行医疗保险用药量规定，遵守急性病3日量，一般疾病7日量，慢性病15日量，最多不超过1个月量；5分6、每张处方同类药品不得超过3种；每张处方限1至5个品种；恶性肿瘤参保患者，一次门诊限1至6个品种；一次门诊不同临床科室不得开具相同药品；在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方【因病情需要联合使用西药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种（恶性肿瘤参保患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种】；4分7、严格执行医疗保险药品目录规定的支付范围，对于限定使用的药品，应明确临床诊断依据，因病情需要必须使用基本医疗保险药品目录范围以外药品和使用乙类药品、进口药品，必须由患者或者其家属签字认可后方可使用（签字材料与病历一同保存），定岗医师必须在病程记录中说明理由；7分项目名称评定相关内容计分标准操作办法8、认真遵守抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物。5分（33分）医疗服务管理门诊（特殊慢性病、离休人员）（5分）1、认真核对人、证、卡是否一致，发现冒名顶替就医的应扣留医疗保险证件，并通知医保经办机构；1分第1项现场查看和平时暗访，发现一例扣5分，总分最高可扣40分； 第2、3项现场查看和平时医保投诉相结合评分。2、不得无故拒诊、推诿参保患者，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务；离休人员每月门诊人次不超过23次以上；1分3、严格执行门诊处方外配制度，参保人员有权选择到定点药店购药，定点医院不得以任何理由拒绝，要按规定及时提供符合医保规定的门诊特殊慢性病处方，办理门诊特殊慢性病处方外配手续。3分医疗服务管理住院（27分）1、严格掌握出、入院标准。无同一病种15天内二次住院（急诊、肿瘤放化疗除外）及人为分解住院的现象；4分第1项现场随意抽查住院病历以及平时要求经办机构开通二次入院的记录，特别是出院当日或次日又办理入院的，发现1例扣1分； 第3项现场抽查和平时检查，发现一例扣1分； 第2、4项现场查看； 第5项现场抽查，发现一例扣2分； 第6项现场抽查与平时审核结合评分，发现一例扣4分，最高扣10分。 第9项统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得3分，超过5%以内得1.5分，超过5%得0.5分。2、每天向参保患者提供住院费用明细清单；2分3、是否有挂床住院现象；1分4、是否有冒名顶替住院现象；2分5、医保患者在病区有明显标识；2分6、有无搭车开药、无医嘱用药、检查、治疗现象；4分7、有无存在病情痊愈应出院而不出院的现象；有无存在以各种借口使参保患者人为提前出院现象；3分8、出院带药量应按规定执行，出院时禁带注射剂和空白检查单、治疗单；6分9、平均住院日不超过统筹地区同级同类医院平均水平。3分医疗质量管理门诊（特殊慢性病、离休人员）（5分）1、病历诊断记录完整，医保专用处方书写完整；2分第1、2项现场抽查门诊病历5份，发现一例扣1分； 第4项现场抽查与平时审核结合评分，发现一例扣1分，最高扣10分。2、检查、治疗、用药与病情一致；1分3、不做重复检查和不必要的检查治疗；1分4、不得串换诊疗项目和药品；1分项目名称评定相关内容计分标准操作方法医疗质量管理住院（35分）1、不做不必要的检查治疗、重复检查治疗和重复用药；9分第1、3项现场抽查住院病历，发现违规一例扣5分，最高可扣10分； 第2项现场抽查住院病历、费用明细单，发现违规一例扣5分，最高可扣10分； 第5项根据医保经办机构提供的材料进行评分； 第6项现场抽查结果报告单，每超1%点扣1分；第7项根据医保经办机构提供的材料进行评分； 第8项根据统计数据与现场抽查，不低于统筹地区同级同类医院平均水平得2分，低于5%以内得1分，低于5%得0分。2、检查治疗、用药与病情或费用相一致；6分3、有无伪造、涂改病历资料的现象，申办慢性病有无提供虚假病历现象；4分4、住院病历真实、完整、规范，临时医嘱书写完整；2分5、三级医院转院率最低不得低于1%，最高不得高于3%；二级医院