外科学总论复习总结

#无菌术：是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。#消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物如芽胞。灭菌：指杀灭一切活的微生物（包括芽胞）。高压蒸汽法是应用最普遍的灭菌法，蒸汽压力达到104.0-137.3kPa时，温度可达121-126度，此状态下维持30分钟，即能灭菌。物品经高压灭菌后能维持包内无菌2周。水中煮沸至100度并持续15-20分钟一般细菌即可被杀灭，带芽孢的细菌至少须煮沸1小时以上才能被杀灭。海拔高度每增高300m灭菌时间应延长2min。高原地区可应用压力锅作煮沸灭菌，10min即可灭菌。药液浸泡法消毒浸泡时间为30min，灭菌时间为10h。甲醛蒸汽薰蒸法熏蒸1h可达消毒目的，灭菌续6-12h。凡属铜绿假单胞菌感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。#手术人员的术前准备1、一般准备：手术人员进手术室后，要先换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住口鼻。剪短指甲并去除甲下积垢。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。2、手臂消毒法：原则是交替向上刷洗手及前臂，刷子不得刷返已经刷过的区域，重点在于指隙、甲下、甲沟。在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等处都藏有细菌。手臂消毒法仅能清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌可逐渐移到皮肤表面。所以在手臂消毒后，还要带上消毒橡胶手套和穿无菌手术衣，以防止这些细菌污染手术伤口。无菌手术完毕，手套未破、，在需连续实行另一手术时，可不用重新刷手，仅需用消毒液再涂擦手和前臂，穿上无菌手术衣和戴手套即可。3、穿无菌手术衣和戴手套：原则是已戴手套的手只能接触手套的外面，未戴手套的手只能接触手套的里面。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的75%吡咯烷酮碘消毒。MC涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦，如为感染伤口或为肛门区手术，则应在手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。MC手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。无菌巾铺下后不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。当一个手术室需连续作数个手术时，应先作无菌手术，后作污染或感染手术。每周应彻底打扫一次。手术室内应定期进行空气消毒，通常采用乳酸消毒法。在绿脓杆菌污染手术后，先用乳酸进行空气消毒，1-2h后进行扫除，用1：1000苯扎溴铵溶液揩洗室内物品后，开窗通风1h。在破伤风、气性坏疽手术后，可用40%甲醛溶液消毒手术室，12h后开窗通风。在HBsAg阳性，尤其是HBeAg阳性的病人手术后，地面和手术台等可撒布0.1%次氯酸钠水溶液，30min后清扫和清拭。#手术进行中的无菌原则1、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2、不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3、手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。4、在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到另一位置，以防触及到对方背部不洁区。5、手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时检查胸、腹等体腔，待核对无误后，方可关闭切口，以免异物遗留体腔内，产生严重后果。6、切口边缘应以无菌的大纱布垫或手术巾遮盖，并用钳巾或缝线固定，仅显露手术切口。若术前粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。7、作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。8、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。9、参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。10、手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室内空气。MC ECF可分为血浆和组织间液量部分。血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。MC动脉血浆pH为7.400.05。肾在酸碱平衡调节系统中起最重要的作用。肾调节酸碱平衡的机制：1、Na-H+交换；2、HCO3-重吸收；3、产生NH3并与H+结合成NH4+排出；4、尿的酸化，排H+。等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，在外科病人最易发生，此时水钠成比例丧失，因此血清钠仍在正常范围内，ECF渗透压也可保持正常，但等渗性脱水可造成ECF迅速减少。病因：1、急性消化液丧失；2、体液丧失在感染区或软组织内。MC临床表现：病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的5%，病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的6-7%时，则有更严重的休克表现。休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。如果病人丧失的体液主要为胃液，则可伴发代谢性碱中毒。治疗：防治原发病很重要，如能消除病因，则脱水很容易纠正。对等渗性脱水的治疗是针对性地纠正其细胞外液的减少，静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降者，表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，需从静脉快速滴注上述溶液约3000ml，以恢复其血容量；快速滴注上述液体时必须检测心功能，此外还应补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。在纠正缺水后，排钾量会有所增加，故应注意预防低钾血症的发生。MC目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠1：2与碳酸氢钠和等渗盐水溶液1：2两种。#低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，水钠同时缺失，但失钠多于失水，血清钠低于正常范围，ECF呈低渗状态，ECF显著减少的低容量性低钠血症。MC临床表现：一般均无口渴感。根据缺钠程度，低渗性脱水可分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少。中度缺钠者血钠浓度在130mmol/L以下，病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肩反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。MC治疗：需补充的钠量mmol=（血钠的正常值mmol/L-血钠测得值mmol/L）x体重kgx0.6（女性为0.5）加每天正常需要NaCl量5g，日需液体量2000ml。重度缺钠出现休克者可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200-300ml，尽快纠正血钠过低。#高渗性缺水：又称原发性缺水，水钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于正常范围，ECF渗透压增升高，细胞内外液均减少的低容量性高钠血症。#高渗性脱水的病因：1、摄入水分不够，如食管癌致吞咽困难，重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养溶液等；2、水分丧失过多，如高热大量出汗，大面积烧伤暴露疗法，DM未控制致大量尿液排出等。#高渗性缺水的临床表现缺水程度不同症状也不同，可将高渗性缺水分为三度：轻度缺水者除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2-4%；中度缺水者有极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的4-6%。重度缺水者除有上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。MC治疗：无法口服的病人可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。水中毒：又称吸湿性低血钠。较少发生，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。钾的代谢异常有低钾血症和高钾血症，以前者常见。低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L；高钾血症血清钾浓度高于5.5mmol/L。低钾血症的临床表现：肌无力、软瘫、腱反射减弱或消失，腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和Q波。反常性酸性尿。反常性酸性尿：碱中毒时尿液一般呈碱性，但在缺钾引起的碱中毒时，因肾小管上皮细胞低钾使Na+-K+交换减少，而H+-Na+交换增强，肾小管泌H+增多，HCO3-重吸收增多，故尿呈酸性，出现碱中毒酸性尿。MC低钾血症的治疗：速度不能过快，20mmol/h；浓度不宜过浓，40mmol/L；剂量不宜过多,100-200mmol/d；见尿补钾，尿量超过40ml/h后开始；临床上常用的钾制剂是10%氯化钾。MC有一条KCl溶液配制的题，算500ml葡萄糖盐水中需加KCl多少g，很多人不会算，基础是首先记得KCl溶液摩尔浓度为40mmol/L，换算为浓度即0.04mol/Lx74.5g/mol=2.98g/L（有位老兄不记得K的分子量是多少了，我晕，当初还是读化学的），也就是1.49g/500ml了，即选答案A，将1.5gKCl溶于500ml葡萄糖盐水中。同理，也有可能要你算葡萄糖溶液、氯化钠溶液、氢氧化钠溶液。#高钾血症的病因：1、进入体内的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库血等；2、肾排钾功能减退，如急慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯、氨苯喋啶等；以及盐皮质激素不足等；3、细胞内钾的逸出，如溶液、组织损伤，以及酸中毒等。高钾血症的临床表现：感觉异常、早期T波高而尖、P波波幅下降、随后出现QRS增宽。#高钾血症的治疗：1、停用一切含钾的药物和溶液。2、降低血钾浓度：1）输注碳酸氢钠溶液；2）静注葡萄糖及胰岛素溶液；3）阳离子交换树脂的应用；4）透析疗法；5）导泻疗法；6）放血疗法。3、对抗心律失常：iv10%葡萄糖酸钙溶液20ml。#代谢性酸中毒：ECF中H+增加和/或HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱类型。MC代酸病因：1、碱性物质丢失过多；2、酸性物质过多；3、肾功能不全。MC代酸的最明显临床表现是呼吸变得又深又快，呼出气带有酮味。#代谢性碱中毒：ECF中碱增加或H+丢失引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型。#呼吸性酸中毒：系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。呼吸性碱中毒：由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。#输血的适应症：1、大量失血；2、贫血或低蛋白血症；3、重症感染；4、凝血异常。一次输血不应超过4h，以免室温下引起细菌繁殖。除NS外不向血液内加入任何其他药品或溶液，以免产生溶血或凝血。MC发热反应是最常见的早期输血并发症之一。MC病人出现血红蛋白尿或无尿可能发生溶血反应。当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，对病人的治疗包括：1、抗休克；2、保护肾功能：碱化尿液、利尿；3、抗DIC；4、血浆交换治疗。#自体输血：收集病人自身血液后在需要时进行回输。血浆代用品：又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。#有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。MC休克：是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合症。氧供不足和需求增加是休克的本质。#休克的临床表现1、休克代偿期：由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应的代偿能力，病人的CNS兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。此时如处理及时得当，休克可较快得到纠正。否则病情继续发展，进入休克抑制期。2、休克抑制期：表现为病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至DIC阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发ARDS。#休克的一般检测项目1、精神状态；2、皮肤温度、色泽；MC3、血压：通常认为收缩压90mmHg、脉压1.0-1.5提示有休克；2.0位严重休克。5、尿量：血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有ARF可能。休克的特殊检测MC1、CVP：CVP正常值为5-10cmH2O；2、PCWP；3、CO和CI；MC4、动脉血气分析：PaO2低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆。5、动脉血乳酸盐测定：乳酸盐/丙酮酸盐正常比值约为10：1。6、DIC的检测：DIC诊断标准为：1）PLT或90次/min；3、呼吸急促20次/min或过度通气，PaCO212x109/L或10%。#感染性休克的临表临表冷休克暖休克神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白发绀或花斑样淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖干燥cap充盈时间延长1-2sHR细速慢、搏动清楚脉压30mmHg尿量30ml/h#感染性休克的治疗原则首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。1、补充血容量：首先以输注平衡盐溶液为主，维持正常的CVP，Hb100g/L，血细胞比容30-35%，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血粘度；2、控制感染；3、纠正酸碱平衡；4、心血管药物的应用；5、皮质激素治疗；6、其他治疗。#多器官功能障碍：急性疾病过程中两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍。#MODS的病因：任何引起SIRS的疾病均可能发生MODS，外科疾病常见于：1、各种外科感染引起的脓毒症；2、严重的创伤、烧伤或大手术致失血、失水；3、各种原因的休克、心跳、呼吸骤停复苏后；4、各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血再灌注损伤；5、合并脏器坏死或感染的急腹症；6、输血、输液、药物或机械通气；7、患某些疾病的病人更易发生MODS，如心肝肾的慢性疾病，DM，免疫功能低下等。肺功能障碍常常是MODS中最早被发现的MODS的预防与治疗由于对MODS的病理过程缺乏有效的遏制手段，尚有相当高的死亡率。因此，如何有效预防其发生是提高危重病人救治成功率的重要措施。1、积极治疗原发病；2、重点检测病人的生命体征；3、防治感染；4、改善全身情况和免疫调理治疗；5、保护肠粘膜的屏障作用；6、及早治疗首先发生功能障碍的器官。#慢性肾功能不全：各种慢性肾脏疾病随病情恶化，健存肾单位进行性破坏，以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，进行发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。#急性肾衰：由各种原因引起的肾功能损害，在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重临床综合病征。非少尿型者则可出现尿量800ml/d。GFR在不同平均动脉压下能自行调整，当平均动脉压下降至60mmHg，则GFR下降50%。ARF的临床表现少尿期：MC1、水电酸碱平衡紊乱：1）水中毒：主要原因是没有严格限制水钠的摄入，是ARF的主要死因之一；2）高钾血症：是少尿期最重要的电解质紊乱，必须及时处理；3）高镁血症；4）高磷血症和低钙血症；5）低钠血症：主要由ARF时水分过多导致的稀释性低钠血症；6）低氯血症；7）酸中毒。2、蛋白质代谢产物积聚；3、全身并发症。MC多尿期：在少尿或无尿后的7-14d，如24h内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始。可因低血钾和感染而死亡。MC肾前性与肾性ARF的鉴别肾前性肾性尿比重-1.020-1.010尿渗透压（mmol/L）500-300尿钠浓度（mmol/L）20尿肌酐/血肌酐4082010-15肾衰指数1钠排泄分数1尿沉渣透明管型棕色颗粒管型ARF少尿期的治疗原则治疗原则是维持内环境的稳定。1、限制水分和电解质：以“显性失水+非显性失水-内生水”的公式为每日补液量的依据。血钠维持在130mmol/L左右。2、预防和治疗高钾3、纠正酸中毒4、维持营养和供给热量5、控制感染6、血液净化：当血肌酐442umol/L，血钾6.5mmol/L，严重代酸，尿毒症症状加重，水中毒出现症状和体征时，应及早采用血液净化措施。#ARF多尿期的治疗原则治疗重点为：1、维持水电酸碱平衡；2、控制氮质血症；3、增进营养补充蛋白质；4、治疗原发病；5、防止各种并发症。液体补充一般以前一天尿量的2/3或1/2计算，使机体轻度负平衡而不出现脱水现象。#ARDS：因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。肺表面活性物质的数量减少和活性降低是引起ARDS病人发生顽固性低氧血症和肺顺应性降低的主要原因。肺内分流量增加和通气/灌流比例失调都可引起低氧血症，但肺内分流量的增加是引起顽固性低氧血症的主要原因。MC ARDS一般在原发病后12-72h发生。ARDS的治疗原则1、原发病的治疗：SIRS是导致ARDS的主要原因之一；2、循环支持治疗；3、呼吸支持治疗；ARDS呼吸支持治疗的机械通气原则：1）选用压力控制的通气模式；2）选用小潮气量，在一定范围内接受可能引起的高碳酸血症；3）参考“高-低位反折点”及临床检测结果；4）通气始终在“高-低位反折点”之间进行。4、肺血管舒张剂的应用；5、体位治疗：由仰卧位改变为俯卧位可使75%ARDS病人的氧合改善；6、营养支持；7、糖皮质激素的应用。柯林溃疡：中重度烧伤可继发的十二指肠、胃粘膜炎症或溃疡。库欣溃疡：颅脑损伤、颅内手术或脑病变可继发的食管、胃及十二指肠炎症或溃疡。麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题。#ASA麻醉前病情评估分级标准I体格健康，发育营养良好，各器官功能正常II除外科疾病外有轻度并存病，功能代偿健全III并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动IV并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁V无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人一般认为，I-II级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。III级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如手术前准备充分尚能耐受麻醉。IV级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分围手术期的死亡率仍很高。V级者谓濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。MC麻醉前用药的目的：1、消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，使病人在麻醉前能够情绪安定，充分合作；2、增强全身麻醉药的效果，减少全麻药用量及其副作用；3、对一些不良刺激可产生遗忘作用；4、提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，以便病人在麻醉操作过程中能够充分合作。5、抑制呼吸道腺体的分泌功能，以防发生误吸；6、消除因手术或麻醉引起的不良反射。MC麻醉前常用药物：1安定镇静药：镇静，催眠，抗焦虑，抗惊厥及中枢性肌肉松弛的作用，对局麻药的毒性反应也有一定的疗效。常用的药物：安定，咪唑安定，氟哌啶，异丙嗪。2催眠药：苯巴比妥，镇静催眠和抗惊厥作用，并能预防局麻药的毒性反应。3镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼。4抗胆碱药：能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱能受体，松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌。阿托品、东莨菪碱。全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。#MAC最低肺泡有效浓度：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应的最低肺泡浓度。氧化亚氮麻醉时必须维持吸入氧浓度高于0.3，以免发生低氧血症。可使体内封闭腔内压升高，如中耳、肠腔等。恩氟烷可使眼压降低，对眼内手术有利。异氟烷可使脑血管扩张、脑血流量增加和颅内压升高。其升高颅内压的作用较氟烷或恩氟烷轻，并能为适当过度通气所对抗。适用于颅脑手术。异氟烷、七氟烷、氟烷可增强非去极化肌松药的作用。地氟烷对心肌力有轻度抑制作用，对心率、血压和CO影响较轻。因对循环功能的影响较小，对心脏手术或心脏病人行非心脏手术的麻醉或可更为有利。氟烷宜以阿托品为麻醉前用药，禁忌以肾上腺素伍用。硫喷妥钠常用浓度为2.5%，可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内压。适用于颅脑手术。氯胺酮对低血容量休克及交感神经呈高度兴奋者可呈现心肌抑制作用。常用于小儿基础麻醉。分离麻醉：病人对周围环境感觉不再敏感，意识与感觉分离的现象。依托咪酯对心率、血压及CO的影响均很小，不增加心肌耗氧量，并有轻度冠脉扩张作用。适用于心血管疾病。普鲁泊福对心血管系统有明显的抑制作用，以致程度比等效剂量的硫喷妥钠为重。对呼吸有明显抑制作用。去极化肌松药反复用药后，肌细胞膜虽可逐渐复极化，但受体对乙酰胆碱的敏感性降低，肌松时间延长，称为脱敏感阻滞。非去极化肌松药能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药。有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。吗啡对呼吸中枢有明显的抑制作用，并由组胺释放作用而引起支气管痉挛。芬太尼对呼吸有抑制作用，与咪达唑仑伍用时呼吸抑制更为明显。#复合全身麻醉：指两种或两种以上的全麻药或和方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。#全静脉麻醉：指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。#全麻并发症：1、反流与误吸2、呼吸道梗阻3、通气量不足4、低氧血症5、低血压6、高血压7、心律失常8、高热惊厥抽搐#局部麻醉：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。普鲁卡因一次限量1000mg，丁卡因表面麻醉一次限量40mg、神经阻滞一次限量80mg，利多卡因表面麻醉一次限量100mg、神经阻滞一次限量400mg。#局麻药的不良反应1、毒性反应：局麻药吸收入血液后，当血药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可致死。突出地表现在对CNS和心血管系统的影响，一旦发生惊厥抽搐可因呼吸困难缺氧而导致呼吸和循环衰竭而致死。2、过敏反应：指使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命。局麻药毒性反应的常见病因、预防措施及处理原则。引起毒性反应的常见原因有：1）一次用量超过病人的耐量；2）误注入血管内；3）注药部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药药液内未加肾上腺素；4）病人因体质衰弱等原因导致耐受力降低。预防措施：1）一次用药量不应超过限量；2）注药前应回吸无血液；3）根据具体情况和用药部位酌减剂量；4）药液内加入适量肾上腺素；5）给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物。处理原则：1）立即停止用药，吸氧；2）轻度毒性反应者可静注地西泮0.1mg/kg，有预防和控制抽搐的作用。如出现惊厥抽搐一般主张静注硫喷妥钠1-2mg/kg。对于惊厥反复发作者也可静注琥珀胆碱1mg/kg，行气管内插管及人工呼吸；3）如出现低血压可用麻黄碱或间羟胺等维持血压；4）心率缓慢则静注阿托品；5）一旦呼吸心跳停止，应立即进行CPR。#局部麻醉并发症1、臂神经丛阻滞：肌间沟径路和锁骨上径路易发生膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征。如穿刺不当，锁骨上径路可发生气胸，肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞，或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。另外两者都可能产生局麻药的毒性反应。2、颈神经深丛阻滞：1）局麻药的毒性反应；2）药物误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔；3）膈神经麻痹；4）喉返神经麻痹；5）霍纳综合征。3、肋间神经阻滞：1）气胸；2）局麻药毒性反应。#椎管内麻醉：将局麻药注入蛛网膜下腔和硬膜外腔，即可产生下半身或部分脊神经支配区域的麻醉，这类麻醉方法统称为椎管内麻醉。病人仰卧时C3和L3所处位置最高，T5和S4最低。MC作椎管内麻醉时，穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，即进入硬膜外腔。如再刺过硬脊膜和蛛网膜即至蛛网膜下腔。在S2水平，硬脊膜和蛛网膜均封闭而成硬膜囊。各种神经纤维粗细依次为运动神经、感觉纤维及交感和副交感纤维。侧卧时CSF压力为70-170mmH2O。腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。硬膜外阻滞时局麻药作用的途径可能有：1、通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根；2、药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；3、直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面。参照体表解剖标志不同部位的脊神经支配分别为：胸骨柄上缘为T2，两侧乳头连线为T4，剑突下为T6，季肋部肋缘为T8，平脐线为T10，耻骨联合上2-3cm为T12。腰麻成人穿刺点一般选L3-4间隙。腰麻并发症：1、术中并发症：1）血压下降；2）呼吸抑制；3）恶心呕吐。2、术后并发症：1）腰麻后头痛：预防：应采用细穿刺针；围术期输入足量液体并防止脱水；发生腰麻后头痛者应平卧休息；腹带捆紧腹部也有一定疗效；头痛严重者可与硬膜外腔注入NS；必要时可采用硬膜外充填疗法；2）尿潴留；3）化脓性脑脊膜炎；4）腰麻后神经并发症：脑神经麻痹：展神经较长，更容易受牵拉或受压而发生功能障碍；粘连性蛛网膜炎；马尾综合征：特点是局限于会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍。MC腰麻禁忌症：1）CNS疾患；2）休克；3）穿刺部位有皮肤感染；4）脓毒症；5）脊柱外伤或结核；6）急性心衰或CHD发作。硬膜外麻影响麻醉平面的主要因素：1、局麻药容积；2、穿刺间隙；3、导管方向；4、注药方式；5、病人情况。病人体位等也可产生一定影响。#硬膜外麻的并发症术中并发症：1、全脊椎麻醉：由于硬膜外麻所用局麻药全部或大部分误注入到蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象。病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止。2、局麻药毒性反应3、血压下降4、呼吸抑制5、恶心呕吐术后并发症：1、神经损伤2、硬膜外血肿3、硬膜外脓肿4、脊髓前动脉综合征5、导管拔出困难或折断MC硬膜外麻禁忌症：与腰麻相似，凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、CNS疾患等均为禁忌。控制性降压：指利用药物或和麻醉技术是动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血、改善血流动力的方法。#ICU：是集中各有关专业知识和技术，先进的检测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。#急性生理及慢性健康评估系统（APACHEII）：是目前比较广泛采用的病情评估方法。由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括12项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分是根据入住ICU第一个24h测定值进行评定。#复苏：早年所谓复苏主要是指心肺复苏，即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。现代医学将有关抢救各种危重病人所采取的措施都称为复苏。心脑肺复苏：心肺复苏的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是CNS功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将心肺复苏扩展为心脑肺复苏。#初期复苏步骤初期复苏：是呼吸、心跳骤停时的现场急救措施。主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的供氧和血液灌流。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABCD:A(air way)保持呼吸道通畅-迅速、有效B(breathing)进行有效的人工呼吸-人工呼吸C(circulation)建立有效的人工循环心脏挤压D(defibrilation)早期盲目电除颤#心跳骤停的临表与复跳后的处理心脏停跳的临床表现：病人的神志突然消失，无自主呼吸及大动脉无搏动(触诊颈总动脉或股动脉)。心脏停搏使全身组织细胞失去血液灌流和缺氧，而脑细胞经受4-6分钟的完全缺血缺氧即可引起不可逆性损伤。初期或后期复苏后，对于病情较轻，初期复苏及时（4分钟内）和非常有效者，其预后较好，无需特殊治疗，但必须监测以防再发生呼吸循环骤停。病情较重或初期复苏延迟者，其循环功能即使基本稳定，神志可能仍未恢复，呼吸功能可能存在不同程度的障碍，脑心肾肺等重要器官的病理生理改变不仅难以恢复，而且可能会继续恶化。其中尤以脑的病变最为复杂也最难处理。防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。而在防治多器官功能衰竭时，首先应保持呼吸循环功能的良好和稳定。1、维持良好的呼吸功能：维持良好的通气功能有利于降低颅内压，可借助轻度过度通气以减缓脑水肿的发展；2、确保循环功能的稳定：应避免发生低血压，即使轻度低血压也可影响脑功能的恢复。维持血压在正常或稍高于正常水平有利于脑内微循环血流的重建。只有在不需要任何药物的支持下仍能保持循环功能正常时才能认为循环功能确已稳定。3、防治肾衰竭：复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、血尿素氮、血肌酐及血、尿电解质浓度等，以便早期发现肾功能的改变和及时进行治疗。#4、脑复苏：为了防治心跳停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏。脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。体温升高及肌张力的亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥，都是脑缺氧性损伤的体征，说明脑缺氧的时间较长。脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应减少和浓缩，还应保持正常或高于正常并适当稀释。甘露醇是最常用的渗透性利尿药。一般在第3-4天脑水肿达到高峰，因此脱水治疗应持续5-7天。体温每降低1度可使代谢率下降5-6%。开始降温时易将体温迅速降达预期水平，一般为35-33%。降温可持续到病人神志开始恢复或好转为止。#术前准备的内容一般准备：心理准备：关怀鼓励病人，取得病人及家属的信任和同意，手术志愿书、麻醉志愿书签署。生理准备：为手术后变化的适应锻炼：术前2周应停止吸烟；输血和补液；#预防感染：下列情况需要预防性应用抗生素：1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；2）肠道手术；3）操作时间长、创伤大的手术；4）开放性创伤、创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长以及难以彻底清创者；5）癌肿手术；6）涉及大血管的手术；7）需要植入人工制品的手术；8）脏器移植术；MC胃肠道准备：从术前12h开始禁食，术前4h开始禁水，涉及胃肠道手术者，术前1-2d开始进流食，如果施行的是结肠或直肠手术应在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3d开始口服肠道制菌药物；热量、蛋白质和维生素；其它：镇静、留置导尿管、胃管。停止手术的原因。特殊准备：1、营养不良；2、脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周；3、心血管病：病人血压在160/100mmHg以下可不必作特殊准备。MI发病者择期手术最好应推迟6个月；4、肺功能障碍：急性呼吸系统感染者如系急症手术，需加用抗生素，阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药；5、肾疾病；6、糖尿病：不必要求将血糖降至正常范围，静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6-11.2mmol/L或+以下）较为适宜；7、凝血障碍；8、下肢深静脉血栓形成的预防。#术后处理的内容：1、常规处理：1）术后医嘱；2）监测；3）静脉输液；4）导管及引流：经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，记录、观察引流物的量和颜色。乳胶片引流一般在术后1-2d拔除。烟卷式引流大都在72h内拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除。2、卧位：全麻尚未清醒的病人应平卧，头转向一侧。蛛网膜下腔阻滞的病人亦应平卧或头低卧位12h。全麻清醒后、蛛网膜下腔阻滞12h后，可根据手术需要安置卧式。3、各种不适的处理：1）疼痛；2）恶心、呕吐；#3）腹胀：术后腹胀的常见原因及处理：术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。术后数日仍未排气兼有腹胀无肠鸣音者，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水音呈金属调者，是早期肠粘连或其他原因引起的机械性肠梗阻。可以应用持续胃肠减压、防治肛管等处理。如非胃肠道手术亦可应用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气。对于因腹腔内感染引起的肠麻痹或已确定为机械性肠梗阻，在严密观察下，经过非手术治疗不能好转者，尚需再次手术。4）呃逆；5）尿潴留：尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管1-2d，有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复；4、活动：早期活动有利于1）增加肺活量，减少肺部并发症；2）改善全身血液循环；3）促进切口愈合；4）减少因静脉血液缓慢并发深静脉血栓形成的发生率；5）有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀功能和尿潴留的发生。5、饮食：择期胃肠道手术待肠道蠕动恢复，可以开始饮水，进少量流食。#6、缝线的拆除和切口愈合记录头、面、颈部：4-5天；下腹部、会阴部：6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部：7-9天；四肢：10-12天；减张线14天；青少年可适当缩短；年老、营养不良病人可适当延长，也可根据病人实际情况间隔拆线；电刀切口也应推迟1-2天拆线。切口愈合分类：清洁切口（I类切口），指缝合的无菌切口，如甲大切；可能污染切口（II类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大切；污染切口（III类切口），指临近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口愈合的分级：甲级愈合，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但为化脓。丙级愈合，用“丙”表示，指切口化脓，需切开引流等处理。MC胃大切切口血肿，记以“II/乙”术后并发症的防治1、术后出血：病人可出现烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；2、术后发热与低体温：非感染性发热通常比感染性发热来得早；3、术后感染：术后避免限制呼吸的固定或绑扎；病人如有吸烟习惯，术前6周应停止吸烟；4、切口裂开：常发生于术后1周之内。#肠内营养：对不能或不宜经口摄食，但凡肠胃功能正常或存在部分功能者，经导管将肠内营养制剂输入肠腔内进行营养支持的技术。#肠内营养的优点与适应症优点：1、肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。肝可发挥解毒作用；2、食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；3、食物中的某些营养素（Gln）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生；4、无严重并发症也是明显的优点。适应症：1、胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者；2、胃肠道功能不良者；3、胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。#肠外营养：对不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，通过静脉补给每天所需的全部或部分营养，营养素不经胃肠道而直接进入血液循环，以满足维持和修复机体组织的需要的营养支持技术。#复方氨基酸溶液：按合理模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。#全营养混合液：肠外营养所供的营养素种类较多。从生理角度，将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内再输入的方法最合理。此种配制而成的溶液称为全营养混合液。肠外营养的并发症分为：技术性、代谢性及感染性三类。#感染：由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应，病原体包括病毒、细菌、真菌与寄生虫等。外科感染：指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。#特异性和非特异性感染的致病菌分别有哪些非特异性感染：亦称化脓性感染或一般性感染，占外科感染的大多数。致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等。可由单一病菌导致感染，也可由几种病菌共同致病形成混合感染。特异性感染：特异性感染在致病菌、病程演变及治疗处置等方面与一般感染不同。引起感染的致病菌如结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等，治病作用不同于一般性感染的病菌，可引起较为独特的病变。3周以内的外科感染为急性感染，病程超过2个月或更久的感染为慢性感染，病程介于急性与慢性感染之间的称亚急性感染。非特异性感染的转归非特异性感染的病变演变与结局取决于病原菌的毒性、机体的抵抗力、感染的部位以及治疗措施是否得当，可能出现下列结果：炎症好转、局部化脓、炎症扩展、转为慢性。#外科感染的治疗原则及要点治疗原则是1、消除感染病因和毒性物质；2、制止病菌生长；3、增强人体抗感染能力；4、促使组织修复。应从局部处理与全身性治疗两方面着手，对于轻度感染，有时仅需局部治疗即可治愈。1、局部处理：1）保护感染部位；2）；理疗与外用药；3）手术治疗；2、抗感染药物的应用；3、全身支持治疗。#疖：是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。MC面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。痈：指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。急性蜂窝织炎：指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。致病菌多为溶血性链