大同县人民医2011年工作总结

大同县人民医院2011 年 工 作 总 结2011年，在县委、县政府的正确领导下，在县卫生局的全力支持和全体职工的共同努力下，我院“以病人为中心”，以创建二甲医院为目标，以开展“三好一满意”活动为动力，狠抓医疗质量管理，规范各项医疗行为，各项工作取得了明显成效。全年门诊患者63526人次，出院患者3518人次，急诊1829人次，手术543人次，业务收入达1576万元。今年9月我院被山西省卫生厅评为“综合医院中医药工作示范单位”，12月22日，省卫生厅下发晋卫医管201145号文件，我院通过二甲医院评审验收。二级甲等医院的成功创建，这是我院46年发展史上的重要里程碑，它标志着我院跨越式发展已变为现实，它标志着我院医疗质量、技术水平、管理水平跃上了一个新台阶，它标志着我院步入大同市县级医院的先进行列。一、继续完善基础设施建设，进一步增加医疗设备 按照急诊科建设标准，开工建设了独立的急诊科，建设规模780平方米，工程主体已竣工。同时通过征求大同市市级医院有关妇产科专家的意见，投资12.4万元完成产房重新布局，达到产科建设标准；消毒供应室在市疾控中心专家的指导下，投资13.6万元重新进行了科学布局，达到了供应室的建设标准；投资16.3万元完善了新生儿病房和检验科的硬件设备建设；投资80.4万元购置了低温等离子柜、医用高压气枪、水枪、干燥箱、腹腔镜冲洗槽、腹腔镜器械两套、医用遥控透视机等设备。极大地提高了全院的诊断和检查水平。二、加强人才和重点学科建设，全面打造医院品牌1.加大人才培养力度，提高人员的整体素质。返聘退休主治医师以上人员7名；招聘医学硕士研究生1名、本科毕业生6名；招聘有资质的护士人员72名；选派32名医务人员到解放军二炮总医院、空军总医院、大同三医院、一医院进修学习；选派各临床、医技、药剂、护理等科室人员参加省卫生厅、市卫生局举办的各种管理、技术培训班学习38人次；同时不断地加大“三基三严”的培训、训练力度，护理部举办普通外科疾病临床护理路径和优质护理培训班各1期，参加培训126人次，举办“三基”考试46次，医务科举办临床路径培训班1期，参加人员116人次，组织新技术、新理论各种培训86学时，参加培训人员500多人次，感染科举办感染管理知识培训10学时，培训168人次，院部举办医疗管理知识考试4次，参考人员192人次。2. 外聘专家推进技术水平提高取得实质性进展。大同市三医院作为我院帮扶医院，定期选派各科专家来我院进行教学查房、学术讲座、示范手术；全院外聘长期坐诊的内科、外科、骨科、中医科专家7人，特聘大同市各科专家18人，购置接送车一辆，建小食堂一所，为他们提供交通和生活等方面的优厚待遇，通过他们的传、帮、带、教和做手术、查病房，提高了全院业务技术水平，我县患者足不出县就可享受三甲医院专家的高水平服务。特别是我们投资6.2万元分别和解放军二炮总医院建立远程医学影像会诊系统，解放军空军总医院建立远程医学会诊系统，成为我市首家可以通过影像传输、视频、音频对话享受全国知名专家诊疗服务的县级医院，解决了全县人民看病难、看病贵的问题。中医科在治疗内科病、妇科病等疑难杂症方面取得明显成效；外科、骨科新技术取得了突破性进展，开展了胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺肿物、肝破裂、胰腺损伤、大肠破裂等大手术，开展了腹腔镜胆囊切除术、无张力疝修补术、前列腺切除等大中手术200余例；骨科开展了人工股骨头置换术、股骨颈及股骨粗隆间骨折动力髋螺钉内固定术和加压锁定钢板内固定术、周围神经卡压松解术、手部骨折微型钢板内固定术等各类复杂创伤手术；妇产科开展子宫切除术、腹腔镜卵巢囊肿、宫外孕手术、TCT检查等新技术；内科在治疗心肌梗塞、脑出血、脑血栓、慢阻肺等疾病方面成效显著；急诊科成功救治各类中毒、休克、心肌梗塞等急危重症69例；功能科开展心脏、血管彩超等检查新项目；影像科新开展了各类造影检查；检验科开展了心肌坏死标记物、C反应蛋白、尿沉渣检查等新项目。尤其是经腹腔镜胆囊切除术、无张力疝修补术已完成357例。2011年，全院开展新技术、新疗法、新项目26项，极大地推动了全院医疗救治水平的整体提高。3、建设市级重点专科和县级重点专科取得了显著成效。普外科和产科两个市级重点专科以及急诊科、心血管内科、骨外科3个县级重点专科建设市卫生局已发文批复。内科设置心血管内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科4个专业组，外科设置普外科、骨外科、泌尿外科3个专业组，妇产科设置妇科、产科、计划生育3个专业组，儿科设置儿内、新生儿两个专业组，各专业组对人员、床位、设备进行了优化配置。进一步完善了肛肠科、皮肤科和中医康复科三个特色专科，全院科室设置基本满足全县人民的基本医疗需求。三、实施质量管理，全面提高医疗质量1、开展“医疗质量万里行”活动，继续完善有关规章制度、诊疗常规、操作规程和工作流程。完善和修订48个工作制度，汇编各种应急预案15个，汇编卫生法律法规一册，完善了十五个必备委员会工作制度和职责，全院进行消防灭火疏散和医疗救治应急演练2次，提高了应急救治的能力和水平。加大执业准入力度，特种设备人员包括电梯工和管理人员、消防人员、供应室消毒人员均取得了上岗合格证，杜绝非法行医和无证上岗现象。2、医院质量管理委员会下设六大考核小组，每月定期考核各科医疗、医技、护理、感染管理、行政管理、医德医风的质量，考核评分，对存在的问题及时向科室反馈，各科室分析存在的原因并提出整改措施，积极整改。形成的考核简报，在科主任例会上由质控办进行通报，考核结果与职工绩效考核工资挂钩。同时充分发挥各类专业委员会作用，每季度活动一次，研究解决医院管理中存在的相关问题，发现问题及时整改，形成奖优罚劣的运行机制，形成人人争先的工作氛围，保证了医院管理质量的持续改进，各科医疗质量稳步提高。3、加强医疗技术的准入和安全管理，严格准入审批，医务科备案审批各类新技术、新项目26项；医务科、护理部完善医疗、护理核心制度31项；建立医疗、护理、医技人员技术档案249份；严格手术分级管理制度，明确外科、妇产科不同级别医师的手术权限，制定医疗安全报告制度和责任追究制度，进一步完善相应的考评体系；实施质量定期评价、及时整改等综合措施；使其真正落实到各项医疗工作、各个医疗岗位、各个诊疗环节当中，确保了医疗安全。4、进一步完善医疗投诉和医疗纠纷的受理、解决和处理程序，出台了大同县人民医院医疗投诉管理办法，公示投诉举报部门医务科和举报电话，建立了相关制度和登记记录，受理5例患者投诉，进行了认真调查，给予圆满的答复，自觉接受患者和社会各界的监督。同时成立了司法调解室，聘请县司法局一名工作人员任调解员，协助处理出现的医疗纠纷。5、组织全院职工培训学习临床路径管理的有关知识，了解临床路径在医疗质量控制及绩效管理方面的重要意义，在临床外科、妇科、内科、儿科推行临床路径的试点工作，同时选派2名副院长和骨干医师参加省级培训20多人次，制定了临床路径疾病管理的医师版和护理版，对16种疾病实施临床路径管理，规范了医师诊疗行为，缩短平均住院日1.6天，大幅度地降低了患者的住院费用。从十一月份开始实施，全院进入临床路径的患者56例，就节省费用2.8万元。6、加大病历处方的检查监督力度，提高医疗文书内涵质量。一是医务科组织各科医务人员认真学习卫生部颁发的病历书写基本规范和处方管理办法，并进行培训和考核。二是对新来院的年轻医生和进修医生进行岗前病案、处方的书写培训，使之熟悉病案、处方的质量标准，掌握病案、处方的书写格式和要求，经考核合格后方能上岗。三是实施病历、处方点评制度。病案质量重点放在环节和终末质量监控上，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控、病案室监控和病案管理委员会监控措施，建立健全病历全程监控、评价、反馈制度，每月对处方和病历进行点评，针对存在的各种问题在科主任例会进行通报，给予处罚，限期整改。四是加大平时病历、处方质量检查力度，对检查的结果，质控办汇总及时公布，按标准奖罚，尤其对危重患者、抢救患者、输血患者及死亡患者的病历，认真记录，层层把关。坚决做到不合格病历不得出科，不合格病历不得归档，病历甲级率达到95.6，处方合格率达98%。7、进一步加强医院感染的监控措施。按照医院感染规范要求，加强手术室、新生儿室、产房、检验科、口腔科等重点科室的医院感染控制工作，开展了重点部位的环境卫生学监测，对各科感染控制进行了目标性监测，全力做好院内感染监测工作。防保科在做好县城居民免疫接种、健康教育工作的同时，按规定及时上报传染病疫情，全年传染病漏报率为零。8、药剂科制定了医院基本药物目录和处方集，86%药品进入了山西省药械采购平台网上采购，保证群众用上了放心药、平价药。全院严格执行抗菌药物分级分类管理制度，明确各级医师抗生素的处方权限，重点监督抗菌药物合理应用，对部分用量偏大的抗生素进行行政干预，使抗菌药物的合理使用率大大提高。同时，加大使用国家基本药品的品种和数量，基本药品使用率达到69%。实施处方点评公示制度和临床合理用药监测，对全院排名前十位的科室和医生每月进行公示，减少不合理应用抗生素现象的发生，临床科室对目录外用药征求患者意见，患者同意后方可用药，并记录在病程中。各科进一步加大对大处方的查处力度，加强对不合理用药的处罚力度，防止滥用药、大处方；检验科开展室内质量评价，参加了省市质评和室间质量评价，开展了生化、血液和免疫质量评价，取得优秀的成绩，临床化学室间变异指数达95%，加强生物安全实验室的管理，建立了各项规章制度和生物安全手册，输血科加强临床合理用血管理，成分输血率100%。9、进一步改进护理质量与安全管理，完善护理质量考核方案，加大护理质量的检查监督力度。院科两级质控小组每月定期对各个护理单元进行质量监控，在护士长例会上进行反馈、整改，实现护理质量的持续改进。特别是加强对重点部门如手术室、产房、急诊科等3个特殊护理单元的护理安全管理，杜绝护理缺陷，提高护理质量。在今年五.一二护士节，举办护理技术操作比武和理论知识竞赛，李纬副县长出席会议并作重要讲话，并表彰了一年来涌现出的各科优秀护士6名，颁发了奖金。六月份，出台了优质护理示范工程实施方案、实施细则和考评标准，确定外科、产科两个护理站为优质护理示范病区，实施责任制整体护理，现各项工作正在深入开展。 10、鼓励职工撰写学术论文，提高职工的知识能力和业务水平。今年，全院职工在国家级、省级杂志共发表论文56篇。四、真抓实干，创建二级甲等医院1、创建工作实行院长挂帅、分管院长主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制，同时实施领导包科和下科蹲点办法，对存在的问题，由医院或相关科室改进或限期完成，营造创建二级甲等医院的良好氛围。2、成立等级医院评审工作领导组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作。3、等级医院评审领导组下设思想政治、医德医风考核组、行政管理考核组、医疗质量管理考核组、医技质量管理考核组、护理质量管理考核组、感染质量管理考核组六个工作组，每组由一名院领导牵头负责，依据医疗机构基本标准（试行）、医院管理年评价指南（2008）、综合医院分级管理标准、山西省二级综合医院评审评价标准，按照医院创建二甲医院实施方案和质量考核标准，分解任务，责任到人。每月对各科室进行评价打分，对存在的问题及时向科室反馈，由科室整改。4、在等级医院评审领导组的统一安排下，各科室成立创建二甲医院科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，各种资料责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。5、创建二甲医院过程中，全院职工放弃节假日休息时间，齐心协力、奋力拼搏、加班加点、无怨无悔。从院领导到普通职工；从临床科室到医技科室；从职能科室到后勤科室；全身心地投入到创建工作之中，取得了可喜可贺的成绩。今天表彰的先进科室、优秀科主任、护士长、优秀员工和创二甲特殊贡献奖获得者就是他们中间的杰出代表。6、十月九日，市卫生局等级医院评审领导组对我院创二甲医院工作进行了初评，给予高度评价和充分的肯定，并提出了40条整改意见。我院针对问题，逐一整改、落实，在十一月二十二日终评中，受到评审组专家的一致肯定。五、深化人事分配制度改革，调动全院干部职工的工作积极性 1、建立健全聘任、聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，实行定岗定编，竞聘上岗。今年一月份，全院通过定编定岗、竞聘上岗。设置岗位140个，其中五级岗位2人，六级岗位3人，七级岗位2人，八级岗位15人，九级岗位20人、十级岗位10人 ，十一级岗37人，十二级岗位36人，十三级岗位3人，杜绝了人浮于事的现象。对临时聘用人员，签订了用人协议书，规定了双方的权利和义务，完善聘用人员的聘用合同。 2、进一步完善绩效考核方案。体现医院发展、医院运行、科室分配三方面的合理比例，今年完善了绩效考核方案，全院职工的收入水平较去年有所提高。六、进一步推进行业作风建设，全面提升医疗服务水平1、扎实开展纠正行业不正之风工作。认真开展民主评议行风政风工作，贯彻“一把手负全责、分管领导各负其责”、“谁分管、谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，成立了书记任组长的行业作风建设工作领导小组，明确了工作机构和人员。为确保工作落到实处，我们把医德医风建设纳入科室工作目标考核，每月进行考核，奖优罚劣。同时，严格卫生部“八不准”、省厅“十不准”和“三坚持、三不准”，聘请社会监督员10名，定期召开座谈会，听取他们的意见和建议，针对意见，全面整改，一年来，行风建设取得显著成绩。各科室共收到锦旗37面，表扬信26份，得到社会各界的广泛好评。2、扎实落实医德医风考评制度。成立了医德医风建设考评工作小组，制定了 医德医风考核实施方案，细化和量化医德医风考核工作指标和考评标准，全面推行医德医风考评制度，对每位职工进行了考评打分，建立了医德医风档案206份。考核组将考评结果与年度考核挂购，与岗位聘用、职称晋升挂购。3、开展“三好一满意”活动。我们制定了开展“三好一满意”活动实施方案，努力做到服务好、质量好、医德好，群众满意。我们制定职工手册，规范了医务人员的医疗行为，实施“一书、一卡、一公开、一监督”的监督机制和投诉管理制度；建立了无节假日医院，节假日各科门诊照常开诊，均由主治医师以上的人员坐诊；在各门诊、病区张贴了优质服务版面，在门诊大厅，设立了就诊流程图、新农合办理手续程序图和专家门诊一览表，并设立导医服务台，由院领导和导医人员轮流值班，为患者服务；同时优化门急诊环境和出入院流程，急诊科施行“先抢救，后办手续”的绿色通道，医技检查报告按规定及时出具，急诊危重病人优先出具，并设专人提供现场咨询服务；对住院患者，由护士陪同患者做各种检查，体检科为检查人员提供免费早餐，门诊部为患者备一次性水杯、针线盒、指甲刀、胶带纸、中性笔和纸张，为患者发放健康宣传资料15000多份；实施出院患者回访制度，对出院患者进行电话随访，从今年五月份开始，安排专人和专用电话，对今年出院患者进行电话回访，征求他们对医院各项工作的建议和意见，针对意见，积极整改，回访率达到85%；门诊部、护理部、工会定期对患者和职工进行满意度调查，自觉接受患者、职工和社会各界的监督，全面提高了医疗服务质量，门诊病人对医院满意度达95%，住院病人对医院的满意度达96%，职工对医院的满意度达95%。今年9月5日，省纠风办、卫生厅来我院检查惩防体系和行业作风建设，对我院党风廉政建设责任制、院务公开、落实医德医风考评制度、医德查房和出院患者回访制度取得的成绩表示肯定。4、大力开展院务公开工作。我们制定了实施方案，各科室进行了院务公开申请，院务公开领导小组对各科公开事项进行了审核、审批，各科公开了科室人员的基本信息，公开了科室收费价格，药品价格和其它需要公开的事项，通过科主任会议、院务公开栏、门诊大厅电子滚动屏等多种形式公开，增加了工作透明度，提高了职工和患者的满意度。5、开展了敬老文明号的创建工作。在门诊大厅张贴了优质服务承诺，出台多项措施开展创建工作。对60岁以上老年患者免收挂号费和诊疗费；血液（血浆）费用只收成本费，不收保管费；住院患者辅助检查费和床位费各优惠10%；免收院内、院外会诊费；需转诊市级医院患者，救护车免费转送；设立济困病房，开放床位11张。各项措施实施以来，为患者节省资金近万元。今年被市老龄委授予“老龄工作先进单位”称号。七、做好新农合和医保工