EMRESD

EMR、ESD,省立医院消化二科 路英菊,什么是EMRESD？,EMR即内镜下粘膜剥离切除术（E ndoscopic Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。,什么是ESD？,内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。,ESD历史及现状,为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离1999年，日本专家Gotoda等对直径2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志,作用机制,EMR是 先于病变(2cm)的粘膜下层注射适量的生理盐水或甘油果糖加靛胭脂，使病变基底隆起，再用圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后高频电切除。 对于病变范围 2cm者，通过内镜下行ESD治疗，使病变整片切除。,仪器准备,1、EMR常用器械：内镜、针式电刀、高频电发生器、圈套器、透明帽、注射针、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳等。2、ESD常用器械:内镜、针式电刀、高频电发生器、透明帽、注射针、ESD专用刀（ITD刀、TT刀即三角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩状刀）、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳,药物准备,3、常用药物：粘膜染色剂（复方碘溶液、0.20.4靛胭脂）、甘油果糖、正肾素、副肾素、NS、及去泡剂。 粘膜下注射剂的配制：100mlNS或甘油果糖+5ml副肾素+1ml靛胭脂。4、急救器械药品准备,适应症,EMR适应症：主要适用于直径在2cm以下的早期癌及平坦病变。ESD适应症：主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。,禁忌症,禁忌症：有胃肠镜检查禁忌症者； 凝血功能障碍，有出血倾向者； 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者； 超声内镜提示癌已侵润粘膜下 23 以上者。,ESD基本操作要点,标记粘膜下注射边缘切开剥离创面处理,标记,对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘25厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。,边缘切开,延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。,剥离,用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。,创面处理,对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。,术前护理,1、术前谈话、签字 2、心理护理 3、患者准备：预约、登记、核对；了解患者用药情况 ；术前常规检查；对上消化道病变者术前同胃镜检查；对肠道病变者同结肠镜检查；术前备好留置针等。 4、术前用药 5、备好急救药品及仪器 6、小儿、耐受差及不合作者可申请麻醉下进行 7、贴电极板,术中护理,患者监护 1、耐心解释 2、体位 3、密切观察患者反应 4、麻醉者做好监护，血压，脉搏，血氧等医护配合 1、粘膜染色：食管用复方碘溶液，肠道用0.20.4靛胭脂8 10ml进行染色。 2、必要时做标记,术中护理,3、粘膜下注射： EMR：直径1cm大小的病变一般注射2 5ml即可， 1cm者可加大注射量。如超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，易致操作失败。对范围较大的病变，必要时行多点注射，以将病变完全与固有肌层分离为准。 ESD：每点注射约7ml，在开始粘膜切开前要重复注射几次直到病变部位足够顶起。,术中护理,4、EMR：圈套电切 5、ESD：预先切除病变周围的粘膜；然后分离病变下的粘膜下结缔组织。 6、创面处理 7、标本回收,直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗,胃底平滑肌瘤ESD治疗,病例 直肠早期癌ESD治疗,术后护理,1、心理护理2、一般生活指导； 1）嘱患者绝对卧床休息3 7天，术中出血者需适当延长卧床天数。避免用力过猛的动作，防止穿孔及出血。 2）对上消化道病变者，应向患者解释可能1 2天的咽痛及咽后壁异物感，几天后可消失。加强口腔卫生。3、密切观察病情变化：观察生命体征、尿量、意识等变化，观察呕血、黑便的次数及量、性状及伴随症状。,术后护理,4、术后及时补液：抑酸药、抗生素。5、饮食：一般禁食2 3天，如无腹痛及便血等症状，可48h后进流质饮食，72h后进无渣饮食1周。6、出院指导：保持大便通畅；保持心情舒畅；适当锻炼；按时作息；定期复查，术后第6及第12个月复查内镜。,并发症的预防及处理,一、出血预防： 1、完善各种血液检查 2、为减少胃肠蠕动及痉挛，术前解痉及镇静 3、对小儿、耐受性差者可在全麻下 进行，以免手术时间长， 患者难以耐受。 4、术前建立静脉通道，以在出血是及时补 液。 5、对较大病变者，电切时可用混合电流，或边切边凝。,并发症的预防及处理,处理： 1、注硬化剂 2、喷洒正肾素盐水，或粘膜下注射副肾素盐水，或电凝止血或氩气止血。 3、小动脉出血者可用止血夹止血。 4、术后出血者，可在内镜下止血，必要时手术。,并发症的预防及处理,二、穿孔预防：1、对下消化道病变者，做好充分的肠道准备。2、预先准备好止血夹、胃管、胃肠减压器等3、掌握好粘膜下注射的量、进针部位，正确的判断抬举征，掌握好切割时机。4、指导患者避免剧烈恶心呕吐、咳嗽等腹压增加的动作。,并发症的预防及处理,处理：1、严密观察生命体征、胸闷憋气、腹痛、腹胀、意识、神志等变化及皮下气肿等情况，及时通知医生，及时处理。2、对小的穿孔，可保守治疗。嘱患者卧床休息，禁食，胃肠减压，补液，消炎等处理。如镜下明确穿孔者可用止血夹夹闭。3、对小的穿孔，经内镜下处理后，需继续观察有无继发穿孔的表现。4、对内科不能处理者，需X线透视明确穿孔部位，为外科手术提供依据。,优势,ESD比传统手术