机械通气讲课

机械通气,概 述,1796年，Herholat和Rafn报道通过人工呼吸救治溺水；1929年，Drinker和Shaw研制成功自动“铁肺” ；二战时，了解机械通气原理心胸手术后呼吸支持；1952年，哥本哈根医院，呼吸支持、气道管理救治 使脊髓灰质炎死亡率由87%降到30% 从此人们认识到了机械通气的重要性；60年代末，现代呼吸机减轻医务人员工作呼吸功能 不全时治疗手段,呼吸机的演变,自主呼吸 机械通气,呼吸力学,负压通气 正压通气,无创人工通气的优点,1. 减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,有创通气与无创通气的区别,改善通气 改善换气 减少呼吸做功,无创通气的目的,应用指征,1.COPD进展或康复过程中2.支气管哮喘3.呼吸衰竭低氧或高碳酸血症4.各型肺水肿5.肺不张6.ARDS7.胸壁或神经肌肉疾患引发呼衰8.中枢性通气不足9.脱机锻炼10.睡眠呼吸暂停,无创通气的禁忌症,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+R 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创呼吸机的调整-符号及意义,CPAP 持续气道正压BiPAP 双水平气道正压EPAP 呼气气道正压IPAP 吸气气道正压RR 呼吸频率,无创呼吸机的调整-符号及意义2,自主呼吸模式 (S)强制通气 (T) 自主呼吸/强制呼吸模式 (S/T),无创呼吸机的种类,NPPV-Spont,无创呼吸机-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:强制通气模式,S模式特点,呼吸完全由患者触发;每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。,T模式特点,呼吸完全由呼吸机决定(RR);呼吸周期完全由呼吸机决定。,S/T模式特点和所设指标,特点： 1.在自主呼吸时以S模式进行; 2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。,无创呼吸机的调整-压力,IPAP:相当于压力支持通气 PSVEPAP:相当于呼气末正压 PEEP,BIPAP/BiLevel/DuoPAP,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO2 60mmHg ,SaO2 90%,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧范围: 425cmH2O 初设：48cmH2O,无创呼吸机的调整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可.,无创呼吸机的调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O,COPD：病理生理,气道阻力高：因而所需IPAP也较高内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,ARDS：病理生理,气道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少,肺间质纤维化：病理生理,气道阻力低：IPAP低肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高主要为低氧血症：较高的FiO2,疗效判定-有效的指标,数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2 60mmHg 或SaO2 90%心率下降,血压稳定,疗效判定-可能无效的情况,严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素: 1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2. 气道阻力过高:排痰.解痉剂 3.精神紧张呼吸机因素: 1.漏气过多: 2.参数设置不合理: 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,多喝水：每2小时经口喝水20ml-40ml使用加温湿化器,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部;用透明贴可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(五):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 60mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！,常见问题及解决方法(六):排痰障碍,鼓励患者主动排痰充分做好气道湿化,总结(一),无创通气的目的: 提高PaO2 60mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 降低EPAP,总结(二),无创通气的目的:降低PaCO2方法:提高IPAP 减少重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在60mmHg以上,有 创 通 气,机械通气模式,1、VCV 2、PCV 3、PRVC 4、PSV 5、VSV 6、CPAP 7、PEEP 8、SIMV （同步间歇指令通气） ,呼吸机参数调节,基本参数调节（潮气量、呼吸频率、吸呼比或吸气流速、吸入氧浓度）高级参数调节（呼气未正压、压力支持、持续气道正压通气）报警参数调节（气道高压报警、气道低压报警、低分钟通气量报警、高呼吸频率报警、窒息报警）,主要参数设置,潮气量：VT 512ml/kg，建议6-8ml/kg呼吸频率：RR 12-20次/分 建议15次/分吸呼比：I/E 1：1.5-2.0 吸气时间：0.8-1.2s 建议1.0s吸入氧浓度：FiO2 30%-100% 建议小于60%，100%6小时 呼气末正压：PEEP 3-5mmHg 调节触发灵敏度: 2-5 cmH2O 压力上限：35-45cmH2O 建议40cmH2O峰流速 40-60L/分 建议40L/分,典 型 病 例,患者男性，26岁； 多发伤，左侧多发肋骨骨折，血气胸； 查体：T 36，HR 120次/分，SpO2 98%，BP 120/70mmHg，RR 30次/分；,病例一,强心、利尿、扩血管、吸氧,患者，女性，60岁；既往高血压病史10年；因“活动后突发呼吸困难半小时”入院，伴有端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，查体：T 36，HR 120次/分，SpO2 98%，BP 160/90mmHg，RR 25次/分，双肺布满湿罗音,病例二,2小时后患者神智模糊，喘息较前减轻，查体： T 36， HR 130次/分，SpO2 90%，BP 120/70mmHg，RR 30次/分，双肺听诊湿罗音较前减少，血气分析提示：PH 7.35，PaCO2 50mmHg，PO2 60mmHg，BE -3mmol/l,面罩高流量吸氧 机械通气,病例三,患者，男性，80岁，既往AECOPD病史30年，阑尾切除术后第3天，出现咳痰无力伴气促；胸部CT提示肺气肿表现，未见明显炎症；查体：平卧位，T 3