LFSNEA糖尿病慢性并发症

糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症的危害糖尿病慢性并发症糖尿病及慢性并发症的预防,目录,* P. Zimmet, et al. Bulletin of IDF 48:13, 2003.,糖尿病发病率迅速上升,糖尿病自然病程*,* 中国糖尿病防治指南，2004,IFG,IFG+IGT,IGT,DM,空腹血糖 mmol/l,葡萄糖负荷后2小时血糖 mmol/l,IGR,Non-Diabetes,DM,DM,* 中国糖尿病防治指南，2004,糖尿病慢性并发症发病率高,糖尿病并发症发病率,1 根据2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查2 The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management-2002 Update Endocrine Pract 2002; 8(Suppl.1): 40-82.3 Singh N, et al. JAMA 2005; 293(2):217-28.,1,2,2,3,糖尿病慢性并发症的危害性,糖尿病患病率高，是慢性疾病糖尿病并发症发生率高，侵犯全身多器官，具有较高的致残率和致死率糖尿病慢性并发症严重影响患者的生活质量，缩短预期寿命糖尿病慢性并发症带来沉重的社会经济学负担,* 中国糖尿病防治指南，2004,中国治疗2型糖尿病患者的年直接医疗成本为187.50亿元，占中国卫生总费用的3.94%*,* 陈兴宝, 等. 中国糖尿病杂志 2003, 11(4): 238241.,并发症增加2型糖尿病患者直接医疗费用,2型糖尿病患者年直接医疗成本占西安市年人均可支配收入比例,糖尿病心血管并发症患者直接医疗费用增加533糖尿病肾病患者直接医疗费用增加1310 引自：陈兴宝, 等. 中国糖尿病杂志 2003, 11(4): 238241.,引自：唐玲, 陈兴宝, 等. 中国卫生经济杂志 2003; 12: 2123.,增加533,增加1310,糖尿病慢性并发症的危害糖尿病慢性并发症糖尿病及慢性并发症的预防,目录,糖尿病患者并发相关疾病的风险,高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率约为50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高1约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，为非糖尿病患者的24倍2肺结核 35倍1中风 24倍3下肢截除 1015倍3,中国糖尿病防治指南, 2004.The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management-2002 Update Endocrine Pract 2002; 8(Suppl.1): 4082.Gerich JE. Arch Intem Med 2003;163:13061316.,糖尿病慢性并发症*,糖尿病与血脂异常糖尿病与高血压糖尿病合并冠心病糖尿病合并脑血管病糖尿病肾病糖尿病眼病糖尿病神经病变,糖尿病胃肠病糖尿病与口腔疾病糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病骨关节病糖尿病合并肺结核糖尿病勃起障碍,* 中国糖尿病防治指南，2004,糖尿病与血脂异常,糖尿病血脂异常的表现,甘油三酯(TG)升高高TG是冠心病的独立危险因素高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)降低小而密低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-Ch)和/或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)增加,糖尿病与血脂异常,2型糖尿病血脂控制目标*,*西太地区2型糖尿病政策组2002年制订的血脂控制目标（第三版）,糖尿病与血脂异常,血脂异常的管理,控制血糖饮食调节运动减轻体重戒烟，限制饮酒应用调脂药物,糖尿病与血脂异常,控制血糖对调节血脂的作用,1型糖尿病没有并发症的1型糖尿病患者，通过使用胰岛素，严格控制血糖，可以完全纠正血脂异常2型糖尿病理想的血糖控制可降低TGHDL-Ch水平没有变化或轻度升高LDL可轻度降低,糖尿病与血脂异常,糖尿病血脂异常的营养治疗,通过营养治疗，达到和保持理想体重。,糖尿病与血脂异常,常用调脂药物,他汀类胆酸结合树脂烟酸和烟酸衍生物纤维酸衍生物其他调脂药物,糖尿病与血脂异常,他汀类药物降脂疗效对比,糖尿病与血脂异常,糖尿病血脂异常的复查和随访,建议糖尿病患者每年检查一次血脂应用饮食、运动疗法者，3个月后复查，达到目标后6-12个月复查一次应用药物治疗者开始需6-8周复查一次如能达标，可改为4-6月复查一次如未能达标，需要增加剂量或联合用药，仍应6-8周复查一次，直到达到目标后改为4-6月复查一次随访内容：评价调脂效果和副作用随访有助于病人坚持服药,糖尿病与血脂异常,糖尿病与高血压,糖尿病合并高血压的特点*,1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高,* 中国糖尿病防治指南，2004,糖尿病与高血压,在糖尿病和非糖尿病患者中收缩压和心血管疾病死亡率的关系*,* Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434444.,糖尿病与高血压,糖尿病合并高血压的诊断与筛查,如果门诊发现收缩压130mmHg或/和舒张压80mmHg，应改天进行重复测量，以证实血压是否升高在高血压(血压140/90mmHg)人群，应该监测空腹和餐后血糖血压和血糖的监测应该达到一定的频率，才能及时发现疾病的存在血压监测频率：糖尿病患者3个月一次，对血压升高和接受降压治疗者，宜鼓励患者至少每周监测一次血压血糖监测频率：1型糖尿病患者34次/天，胰岛素或降糖药治疗患者14次/天，血糖控制良好者12天/周,糖尿病与高血压,糖尿病合并高血压治疗目的,减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生保护易受高血压损伤的靶器官减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命,糖尿病与高血压,糖尿病患者血压控制目标*,一般控制目标：1g，血压应130/80mmHg开始干预开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标,* 中国糖尿病防治指南，2004,糖尿病与高血压,高血压的非药物治疗,为糖尿病高血压治疗的基础和早期血压升高的干预措施血压处于130139/8089mmHg水平，主张进行非药物干预（3个月仍无效者，需加用药物治疗）戒烟减重节制饮酒限制钠盐摄入，每日氯化钠摄入6克优化饮食结构加强体力活动，每周5次，每次30分钟缓解心理压力，保持乐观心态,糖尿病与高血压,药物治疗,治疗原则主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响常用降压药物种类利尿剂阻滞剂CCB（钙离子拮抗剂）ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂） ARB（血管紧张素II受体阻滞剂） 阻滞剂,糖尿病与高血压,联合用药,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与利尿剂钙通道阻滞剂(CCB)与阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与钙通道阻滞剂(CCB)利尿药与阻滞剂,糖尿病与高血压,糖尿病合并冠心病,糖尿病合并冠心病(CHD)的特点*,糖尿病并发CHD者高达72.3%约50%的2型糖尿病患者在诊断时已经有CHD约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病患者的2-4倍糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,* 中国糖尿病防治指南，2004,糖尿病合并冠心病,心血管疾病是糖尿病患者的主要杀手之一，有心肌梗塞病史的糖尿病患者8年生存率只有50%!,Tang W, et al. Med Clin N Am 2004; 88: 10371061.,糖尿病合并冠心病,冠心病常见临床类型,冠心病：由于冠状动脉粥样硬化斑块和/或斑块破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血与坏死的疾病常见临床类型：慢性稳定型心绞痛(SAP)急性冠状动脉综合征(ACS)不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高心肌梗塞(NSETMI)ST段抬高心肌梗塞(STEMI)或急性心肌梗塞(AMI),糖尿病合并冠心病,慢性心绞痛的治疗要点,舌下含服硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值,糖尿病合并冠心病,急性冠状动脉综合征治疗要点,急性心肌缺血治疗：硝酸甘油：舌下含服、口喷或静脉滴注-阻滞剂：进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服血管紧张素转换酶抑制剂：糖尿病及左室收缩功能障碍者 血小板与抗凝治疗：首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素经皮冠状动脉成形术与心脏搭桥手术出院后护理：严格控制血糖，定期随访,糖尿病合并冠心病,7.0,空腹血糖 (mmol/l),餐后两小时血糖 (mmol/l),危险率,* DECODE Study Group. Lancet 1999; 354: 617621.,空腹和餐后血糖的升高都会增加心脏病等严重并发症的发病率控制血糖可以降低心脏病的发病率*,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,糖尿病合并冠心病,糖尿病合并脑血管病,脑血管病分类,出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病,糖尿病合并脑血管病,糖尿病合并脑血管病的特点,糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿病人群脑出血的患病率低于非糖尿病人群而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍2001年对全国30个省市调查显示糖尿病患者合并脑血管病者高达12.2%糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较非糖尿病患者高,糖尿病合并脑血管病,临床表现,出血性脑血管病：多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后发病突然、急剧经常有头痛，中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高发病后23天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差缺血性脑血管病：清晨血糖高，血液浓缩，血压偏高，所以多发生在上午4时9时初发病灶多较局限，所以症状较轻首发症状多为某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显,糖尿病合并脑血管病,糖尿病脑血管病的治疗要点,对重症患者注意监测生命体征，保持呼吸道通畅，积极治疗病因脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者应及早溶栓治疗控制血压，但是要避免使血压迅速下降调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加，诱发血压升高和心力衰竭加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生,糖尿病合并脑血管病,糖尿病脑血管病的预防,监测血糖，使血糖尽量维持在正常范围保持血压、血脂、血液流变学等指标在正常范围科学用药抗凝治疗调整生活方式合理饮食良好的运动习惯保持理想体重戒烟，限制饮酒,糖尿病合并脑血管病,糖尿病肾病,糖尿病肾病(DN),DN是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现；1型糖尿病患者中约有40死于DN，2型糖尿病患者中DN发生率约为20，其发病率仅次于心脑血管疾病；在欧美国家，因DN导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的1/3，在我国这样的患者也占相当大的比例,糖尿病肾病,糖尿病肾病的表现及分期*,* 中国糖尿病防治指南，2004,糖尿病肾病,糖尿病肾病的诊断,早期糖尿病肾病糖尿病病史数年（常在6-10年以上）出现持续性微量白蛋白尿(UAE达20200g/min，或30300mg/日 )临床糖尿病肾病病史更长尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征诊断前需排除其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查,糖尿病肾病,肾病综合征的治疗,糖尿病肾病所致肾病综合征只能对症利尿消肿治疗先静脉滴注胶体液扩容首选低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留若尿量400ml/日时，要慎用或不用上述胶体液病人需严格采用低盐饮食，食盐摄入530mol/L(6mg/dl)，CCR1520ml/min,糖尿病肾病,肾功能不全时糖尿病的治疗,胰岛素剂量需调整，可能有以下2种情况：肾功能不全时肾小管遭破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量肾功能不全病人还有可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖不同病人情况不同，应密切监测血糖来调节胰岛素用量,糖尿病肾病,肾功能不全时糖尿病的治疗,口服降糖药磺脲类：肾功能不全时应禁用；格列喹酮仅5%经肾脏排泄，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末肾衰竭病人需适当减量格列奈类：在轻、中度肾功能不全时仍可应用双胍类：肾功能不全时体内药物蓄积容易导致严重乳酸酸中毒，故应禁用噻唑烷二酮类：在轻、中度肾功能不全时仍可应用 糖苷酶抑制剂：仅2%吸收入血，其余均从肠道排除，故肾功能不全时仍可应用,糖尿病肾病,糖尿病肾病的预防*,控制高血糖空腹血糖1.0g/日的患者：血压控制目标125/75mmHg控制高血脂TC1.1 mmol/L, TG21为正常，21分诊断存在勃起障碍,糖尿病勃起障碍,糖尿病勃起障碍的治疗,性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗 口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等局部应用药物：前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明真空负压装置阴茎假体植入,糖尿病勃起障碍,糖尿病慢性并发症的危害糖尿病慢性并发症糖尿病及慢性并发症的预防,目录,糖尿病的三级预防策略*,糖尿病的一级预防预防糖尿病的发生糖尿病的二级预防预防糖尿病并发症的发生糖尿病的三级预防减少糖尿病的致残率和致死率，提高糖尿病患者的生活质量,* 中国糖尿病防治指南，2004,三级预防示意图,筛查血糖,加强自我血糖监测，确保治疗达标,糖尿病慢性并发症的预防和护理,合适的糖尿病管理可以有效预防和减少糖尿病慢性并发症的发生糖尿病的护理应该以病人为中心护理要点有：患者每天需遵行事项就诊与体检时注意事项每半年或一年需执行事项,患者每天需遵行事项,监测血糖并记录 健康均衡的饮食习惯，用餐定时定量 运动约30分钟 按时服用药物 检查足部并妥善护理 清洁口腔牙齿 戒烟，限制饮酒,就诊与体检时注意事项,监测血糖记录：与患者讨论其血糖记录，了解低血糖或高血糖的发生次数体重：让患者了解自己的理想体重，以及维持或达到理想体重的方法血压：让患者了解自己的血压控制目标，以及维持或控制血压的注意事项药物治疗：了解患者应用药物后的 效果足部：检查并确认患者足部神经于血液循环状况是否正常良好运动：了解患者日常运动状况饮食：为患者制定饮食计划，教授遵守健康饮食计划的方法情绪：了解患者情绪变化，教授如何应对情绪变化吸烟：帮助患者制定和执行戒烟计划,每半年或一年需执行事项,糖化血红蛋白(HbA1c)：每半年应检查一次，以7%为理想血脂：反映心脑血管疾病的危险肾功能：检