病例讨论贫血许焱

煤炭总医院 肾内科,病例讨论,一般情况,现病史,7年前出现泡沫尿及双下肢水肿，外院查尿蛋白3+、潜血，彩超示双肾大小正常，血肌酐约90umol/L，诊为“糖尿病肾病” 6年前复查尿蛋白3+、血肌酐110-120umol/L，血红蛋白90-100g/L，先后予“蔗糖铁、琥珀酸亚铁”治疗，血红蛋白无明显变化,现病史,5年前因“糖尿病视网膜病变眼底出血、继发青光眼”行眼科手术，术后无尿、水肿加重、喘憋，查血肌酐180umol/L，右侧大量胸腔积液，予利尿及抽胸水治疗，后尿量增至4000-5000ml/日，但此后胸腔积液持续存在，反复查胸水原因不明,现病史,4年前血红蛋白70-80g/L，考虑为“肾性贫血”，予促红素12000u/周，效果不佳3年前水肿加重，伴喘憋、不能平卧，尿量约2000ml/日，复查血肌酐200umol/L、血红蛋白84g/L，间断给予利尿治疗，呋塞米最多2g/日，但喘憋无好转，临时行血液透析5次后喘憋好转而停止透析,现病史,半年前无明显诱因间断出现头晕、黑朦，尿量减少约500ml/日、间断喘憋，复查血肌酐300umol/L，遂开始规律血透，每周12小时，血红蛋白迅速下降，最低达37g/L，多次查便潜血阴性，予增加促红素剂量至15000-18000u/周，每周输血400ml，在干体重达标情况下胸水仍持续存在,现病史,发病以来，间断咳嗽，有时黄白粘痰，无皮疹、光过敏，无脱发、口腔溃疡，无低热、咯血，无腹泻、黑便，无骨痛、骨折神清，精神一般，食欲好，大便如常，睡眠可，体重无明显减轻,既往史及个人史,入院查体,神清，精神稍弱，BP140/70mmHg，睑结膜苍白，右肺中外带呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻干湿罗音。心界向左大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。肝脾肋下未及。双下肢不肿，皮肤巩膜无黄染，未见瘀斑瘀点,辅助检查：（人民医院）,辅助检查：（人民医院）,辅助检查：（人民医院）,初步诊断,慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 糖尿病肾病 贫血原因待查 肾性贫血 自身免疫性溶血性贫血？ 免疫相关性血细胞减少症？ 胸水原因待查 结核性胸膜炎？ 高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病,主要存在问题,肾性贫血的确诊思路,入院后辅助检查,入院后辅助检查,入院后辅助检查,贫血治疗经过,规律血液透析促红素18000u/周输悬浮红细胞12次，每次2U免疫治疗,免疫治疗,2012-4-28起始免疫治疗：1.泼尼松40mg Qd2.骁悉0.5g Bid3.血浆置换2012.5.18-5.23共三次，单次置 换量 4000ml4.丙种球蛋白共50g,200mg/kg,泼尼松及骁悉,2012-6-1 35mg Qd2012-6-7 30mg Qd2012-6-14 25mg Qd2012-6-25 20mg Qd2012-7-3 15mg Qd骁悉 0.5g Bid结果：血常规Hb45g/L，Ret0.11%,抗痨治疗,2012.6.15始抗痨治疗：1.异烟肼300mg Qd2. 利福平450mg Qd3.乙胺丁醇750mg Qd,血红蛋白变化,输悬浮红 泼尼松 骁悉 抗痨药,胸水的诊疗经过,胸部超声示包裹性积液，于2012-5-9在超声引导下行抽胸水送检提示为炎性渗出可能性大,胸水的诊疗经过,胸片(2012-4-18),2012.4.18胸片,右胸异常改变，考虑大量胸水包裹并右胸膨胀不全；左肋膈角钝考虑左侧胸水,胸部CT（2012-4-26）,2012.4.26肺CT,右肺膨胀不全，双肺渗出性改变，右侧包裹性胸腔积液，右侧胸膜腔可疑多发结节影；左侧胸腔积液。纵膈见多发肿大淋巴结,胸片（2012-6-1）,2012.6.1胸片,右侧胸腔仍可见大量包裹性积液，左侧中下野新发多发圆形结节影和片状模糊影,胸部CT（2012-6-5）,2012.6.5肺CT,左肺新发结节、团块，考虑转移性病变。左侧胸腔积液较前略减少,胸部CT（2012-6-14）,2012.6.14肺CT,左肺多发结节、团块影部分消失，部分范围明显减少。 左侧胸腔积液较前增加。左侧新出 现叶间积液,胸部CT（2012-6-26）,2012.6.26肺CT,左肺多发结节、团块影。 双侧胸腔积液。左侧叶间积液较前 增多。右肺局部膨胀不全；右侧胸 膜腔多发结节。纵膈淋巴结肿大,胸部CT（2012-7-5）,2012.7.5肺CT,与2012-6-25胸部CT比较： 左肺上叶尖段、下叶背段斑片影、左肺下叶小结节影较前变淡，左肺下叶外后基底段新见少许斑片影，左肺上叶前段、下叶外基底段较大结节较前未见明显变化。左侧叶间积液同前，左侧胸腔积液较前增多。右侧胸廓较小，右肺局部膨隆不全、右侧胸膜腔积液及多发结节影同前，纵膈见多发淋巴结。,目前诊断,慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 糖尿病肾病 贫血原因待查