冠心病的识别及冠脉搭桥术张付伟

冠心病的识别与冠脉搭桥术,洛阳东方医院心脏外科张付伟 手机邮箱：1293486247,世界卫生报告指出：当今世界对人类健康造成威胁的重大疾病中，心血管疾病高居首位。,定义,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。,病因,年龄性别,高血压,临床表现,有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病： 1、疼痛部位：胸骨后； 2、放射：向下颌、左上肢、左肩； 3、性质：压榨性，烧灼样； 4、持续时间：1-5分，15分； 5、诱因：劳累、寒冷或饱餐； 6、缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类。体征 ：一般无异常体征，心绞痛时常见心率增快 、血压升高、焦虑、皮肤冷或出汗。,冠心病分类,隐匿型：有冠状动脉病变，无疼痛症状。心绞痛型：心肌急剧短暂缺血与缺氧。心肌梗死：心肌严重缺血，导致心肌坏死。心力衰竭型：心肌长期缺血，或大面积心肌梗死。猝死型：冠状动脉痉挛或栓塞，心肌急性缺血， 局部电生理紊乱引起严重心律失常。,动脉硬化血管示意图,稳定性 (劳力性)心绞痛,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,动脉粥样硬化斑块进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定心绞痛、MI,动脉源性脑卒中,猝死,低灌注性 脑卒中,严重程度的分级,级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大 、速度快、时间长的体力活动时引起发作。 级：一般体力活动轻度受限制，在快步走 、饭后、冷风、紧张时更明显。 级：一般体力活动显著受限，以一般速度 平步行走12个街区，或上一层楼即可引起 心绞痛发作。 级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时 也有发作。,不稳定型心绞痛严重程度评价,低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重 ，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟。中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发 作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发 作时ST段下降1mm，持续时间20分钟。高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛 ST段下降1mm，持续时间20分钟。,检查,检查项目： 心电图 动态心电图（holter） 心脏彩超 心肌酶学及标志物 冠脉CT血管成像 冠脉造影,心电图,冠脉CTA（computed tomographic angiography）,冠脉CAG （Coronary angiography）,冠脉造影狭窄分级,一级：管腔缩小在25%以内；二级：管腔缩小在25%50%；三级：管腔缩小在51%75%；四级：管腔缩小在76%100%。 三、四级狭窄可以使局部心肌供血明显下降，相应部位供血不足引起心绞痛症状，严重者可诱发心律失常、室颤和猝死。,16,鉴别诊断 1、心脏神经官能症 2、急性心肌梗死 3、其他疾病引起的心绞痛： 严重主动脉瓣关闭不全或狭窄；风湿性冠状动脉炎；梅毒性主动脉炎；肥厚型心肌病；马方综合征等。 4、其他疾病：颈椎病；肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎、心包炎；消化系统疾病食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡病等。,冠心病治疗方法,药物治疗,冠心舒通胶囊适用哪些患者？,临床适应症,介入治疗 手术治疗,冠状动脉搭桥术,应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路,冠状动脉旁路移植术示意图,冠脉搭桥手术适应证,1、狭窄大于50%的左主干或类左主干病变；2、冠脉三支病变，狭窄大于75%；3、冠状动脉病变合并左室功能受损，通过心肌血运 重建能改善症状及心功能者；4、心肌梗死并发症如合并室壁瘤、室间隔穿孔、二 尖瓣返流等；5、心脏瓣膜病合并冠心病；6、介入治疗后再狭窄或并发症者。,示意图,手术时机,左主干：急症手术 EMERGENCY不稳定性心绞痛：尽早手术 URGENTAMI心源性休克：紧急手术 RUSH TO ORAMI：8小时内或1周后CVA: 4周后房颤、左室血栓：抗凝3-4周,手术存活率,美国心脏病学会统计术后存活率分别为：1月 96.5% 1年 95%5年 88%10年 75%15年 60%,手术死亡率及相关因素,手术死亡率2-3%,阜外医院心脏搭桥死亡率1%。影响因素：主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、性别、LVEF、左主干病变、冠脉病变数目其他相关因素：近期MI、PTCA史、室性心律失常、CHF、MR其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、COPD和肾功能不全等,远期疗效,心绞痛缓解：95%，复发10年10-15%再次冠脉搭桥术： 10年20%长期生存率：5年92-93%，10年79-80%移植血管通畅率VG：1年90%，5年80%，10年50%IMA：1年98%，5年95%，10年90%RA：1年94%，5年83%GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%,微创冠脉搭桥术优点,降低手术死亡率和并发症减少体外循环对机体的损伤术后恢复快疼痛轻出血输血少缩短住院时间医疗费用降低,适 应 症,理论上，所有病人尤其适应体外循环高危患者高龄（70岁）心功能低下(EF40%)肝肾功能不良升主动脉钙化有出血倾向中风后遗症再次搭桥患者,CABG的手术禁忌征,1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm或不通畅；2、严重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%，或左室舒张末压大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。,O P C A B,CABG与药物治疗的比较,CABG缓解心绞痛的效果优于药物治疗，在药物疗效不佳时，可以选择手术，缓解症状；同时，CABG亦可用于减少诸如心肌梗死、心力衰竭和住院治疗等非致死性结果的发生。 EF正常的患者，手术再血管化带来的生存益处较小。心功能轻到中度受损的患者，左室功能越差，手术的潜在益处越大。 CABG使三支病变和累及左前降支的单支或双支病变患者受益。,CABG与PTCA的比较,目前已发表9篇对PTCA和CABG随机对照临床研究的结果。平均随访5.4年长期生存率和心肌梗死发生率两组间的差别无统计学意义，但是随机分组接受PTCA治疗的患者住院次数更多，并需要多次的重复再血管化治疗。 CABG完成再血管化的程度高于PTCA。 8%的CABG组患者在5年内需要再次再血管化治疗，而在PTCA组高达54%。,CABG与支架的比较,随机比较研究结果表明，两种再血管化治疗后1年的病死率、心肌梗死和脑卒中发生率没有差异。支架治疗与CABG相比虽然每例患者节省了2973美元的费用，这一点有利于支架治疗，但是支架术后需要再次血管化的比例更高（支架：16.8%，CABG：3.5%）。,CABG与支架的比较,支架与手术比较试验（Stent or Surgery; SOS）的调查者报道了相似的临床结果。此试验将988例多支血管病变患者（57%两支病变，42%三支病变）随机分配入PCI组（78%接受支架治疗）和CABG组（81%使用了LIMA）。平均随访两年，再次再血管化治疗的初级试验终点，PCI组是21%，CABG组是6%（p0.0001）。外科手术组心绞痛缓解也优于介入组（CABG：79%，PCI：66%）。PCI组的死亡率更高。,未富先老,1999中国 1亿2千6百万 亚洲 3亿1千4百万全世界 5亿9千3百万,2050中国 4亿1千万 30% 亚洲 12亿4千万 全世界 19亿7千万,10%-老年化社会,北京晚报2005/10/112050年我国老人将达到.2亿,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食口味重,缺乏运动,劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭,常见诱因,了解自己的身体,1、红润光泽表明身体正常，各项机能良好；2、过于红润表明血脂、血糖或血黏稠度偏高。3、暗而枯槁表明身体气弱，机体免疫力差；4、黄色中医表示体虚，即西医的慢性疾病；5、黑色中医肾虚、淤滞、受寒，即西医的危重症。,耳褶心征,冠心病手纹特征,冠心病手部纹理特征,误区 1,误区 2,误区 3,误区 4,冠心病是老年病，认为只有中老年人才需要防治该病,忽视心梗的紧急信号胸痛,冠心病放上支架或手术后就万事大吉,高血压、高血脂病人，只要指数降到正常值，就不用服药了,冠心病防治中的四个误区,心脏中心,医院特色专科心脏病治疗专科 集心内、心外为