妇产科八制章

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学(第2版)配套课件,主编：丰有吉 沈铿,第二十九章 计划生育( Family Planning),编者：郑建华 （哈尔滨医科大学 ）,概 述,计划生育(family planning)是为了实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展和国家现代化而实施的基本国策。 2010年的目标是：全国人口总数控制在14亿以内，人口素质明显提高，人民群众享有基本的医疗保健和生殖健康服务，普遍实行避孕措施的知情选择。,第二十九章 计划生育,避 孕,激素避孕宫内节育器其他避孕外用避孕药具自然避孕法其他避孕法,第二十九章 计划生育,甾体激素避孕药的种类,复方短效口服避孕药复方长效口服避孕药 长效避孕针探亲避孕药 缓释避孕药皮下埋植剂阴道避孕环微球和微囊避孕针避孕贴剂,第二十九章 计划生育,常用复方短效口服避孕药,第二十九章 计划生育,常用复方短效口服避孕药,第二十九章 计划生育,常用复方长效避孕针,第二十九章 计划生育,甾体激素避孕药 -缓释避孕药,皮下埋植剂缓释阴道避孕环 微球和微囊避孕针避孕贴剂,第二十九章 计划生育,皮下埋植 (rorplant),第二十九章 计划生育,皮下埋植放置部位及放置器械,第二十九章 计划生育,皮下埋植放置方法 -局部麻醉,第二十九章 计划生育,皮下埋植放置方法,第二十九章 计划生育,皮下埋植放置方法,第二十九章 计划生育,皮下埋植放置方法,第二十九章 计划生育,皮下埋植放置方法,第二十九章 计划生育,皮下埋植取出术及器械,第二十九章 计划生育,皮下埋植取出术,第二十九章 计划生育,皮下埋植取出术,第二十九章 计划生育,甾体激素避孕药的作用机理,抑制排卵 改变宫颈粘液的性状 改变子宫内膜的性质 改变输卵管的功能,第二十九章 计划生育,甾体激素避孕药的禁忌证,严重心血管疾病不宜应用如高血压、冠心病等急、慢性肝炎或肾炎者血液病或血栓性疾病恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块者哺乳期、月经稀少或年龄大于45岁、原因不明的 阴道异常流血 、精神病生活不能自理者 内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进者,第二十九章 计划生育,甾体激素避孕药的副反应,类早孕反应 阴道流血 停经或月经过少 体重增加 色素沉着 其他,第二十九章 计划生育,甾体激素避孕药对人体的影响,对机体代谢的影响对心血管系统的影响对凝血功能的影响 对肿瘤的影响 对子代的影响,第二十九章 计划生育,对糖代谢的影响,部分使用者出现糖耐量降低，而空腹血糖正常，尿糖阴性，临床上无糖尿病征象。应用高剂量口服避孕药研究结果显示，避孕药有增加血糖、增加胰岛素水平和降低糖耐量等反应，但停药后很快恢复正常。停药后恢复正常。,第二十九章 计划生育,对脂代谢的影响,长期服用甾体激素避孕药后，可使部分妇女血浆中甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白(HDL)变化。目前认为，雌激素使低密度脂蛋白(LDL)降低、HDL升高；不同的孕激素对HDL的影响不同。一般来说口服避孕药可以使甘油三酯升高，总胆固醇不变或升高，LDL不变或降低，HDL不变或升高。,第二十九章 计划生育,对蛋白质代谢的影响,长期服用甾体激素避孕药后，少数妇女可出现血中总蛋白含量下降、白蛋白降低、球蛋白增高等。但这些变化无临床征象，停药后可恢复正常。,第二十九章 计划生育,对心血管系统的影响,长期应用甾体激素避孕药对心血管系统有一定的影响，增加卒中，心肌梗死的发病率然而目前使用的低剂量甾体激素避孕药对心血管疾病的风险明显降低,第二十九章 计划生育,对凝血功能的影响,雌激素可使凝血因子增高，使用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病目前国内使用的甾体避孕药是低剂量甾体激素避孕药，并不增加血栓性疾病发病率。,第二十九章 计划生育,对肿瘤的影响,减少子宫内膜癌的发病率降低卵巢癌的发病率对于长期应用甾体激素避孕药是否增加宫颈癌与乳房癌的发生，近年仍有争论，尚有待于进一步的研究,第二十九章 计划生育,对子代的影响,不增加胎儿畸形的发生。 尤其是含第三代孕激素的复方短效口服避孕药停药后即可妊娠，不影响子代的生长与发育长效避孕药由于内含激素成分及剂量与短效避孕药有很大的不同，停药后6个月怀孕较安全,第二十九章 计划生育,宫内节育器种类,惰性宫内节育器活性宫内节育器带铜宫内节育器药物缓释宫内节育器,第二十九章 计划生育,宫内节育器种类,第二十九章 计划生育,带铜宫内节育器,V环例：VCu200C及VCu200T环例：TCu220C及TCu380A、新体380母体乐: 375mm2及250mm2吉妮环: 含铜330mm2宫铜环：含铜300mm2,第二十九章 计划生育,第二十九章 计划生育,药物缓释宫内节育器,含孕激素-曼月乐 含消炎痛宫铜IUD活性IUD致美吉妮IUDVcu200IUD,第二十九章 计划生育,药物缓释宫内节育器,第二十九章 计划生育,最常见节育器形态的实物和超声图对照,第二十九章 计划生育,宫内节育器的避孕机制,杀精毒胚作用局部产生炎症反应铜离子 干扰着床IUD机械性的严重压迫可使内膜组织缺血、间质萎缩、腺上皮变性或坏死。载铜IUD释放的铜离子可进入细胞核和线粒体，干扰细胞的正常代谢。 含孕酮IUD的孕激素抑制子宫内膜增生，并使内膜超前转化孕激素也可改变细胞的许多重要生理功能，如使细胞ER、PR量显著减少，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等活性降低。,第二十九章 计划生育,宫内节育器放置术,适应证 禁忌证 放置时间放置方法 注意事项,第二十九章 计划生育,宫内节育器放置术,适应证：凡育龄妇女无禁忌证要求放置IUD者,第二十九章 计划生育,宫内节育器放置术,禁忌证：妊娠或可疑妊娠生殖器官炎症 生殖器官肿瘤 月经频发、月经过多或不规则阴道流血 宫颈过松、重度裂伤、重度狭窄以及重度子宫脱垂,第二十九章 计划生育,宫内节育器放置术,禁忌证：宫腔小于5.5cm或大于9cm 生殖器官畸形较严重的全身急、慢性疾患 各种性病未治愈 盆腔结核,第二十九章 计划生育,宫内节育器放置术,禁忌证：人工流产后，子宫收缩不良、可能有妊娠组织残留或有感染可能 产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能 有铜过敏史者，不能放置载铜节育器,第二十九章 计划生育,宫内节育器放置时间,月经净后37日内为宜 月经延期或哺乳期闭经者应排除妊娠后才可放置产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常 人工流产吸宫术和钳刮术后，中期妊娠引产流产后24小时内清宫术后(子宫收缩不良、出血过多或有感染可能者除外) 剖宫产术后半年放置,第二十九章 计划生育,宫内节育器放置方法,环钗、环钳放置法适应于金属圆环、宫形环放置套管法适应于T形、V形环放置,第二十九章 计划生育,环钗放置法,第二十九章 计划生育,套管放置法,第二十九章 计划生育,宫内节育器放置的注意事项,术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次。特殊情况随时就诊。,第二十九章 计划生育,宫内节育器取出术,适应证禁忌证 取器方法注意事项,第二十九章 计划生育,宫内节育器取出术,适应证：放置期满需要更换 围绝经期停经半年后或月经紊乱 不需要再避孕 要求改用其他避孕方法或绝育 因副反应治疗无效及并发症需取器 带器妊娠者,第二十九章 计划生育,宫内节育器取出术,取器时期：月经净后37日为宜因出血多需取器，随时可取,第二十九章 计划生育,宫内节育器取出术,禁忌证生殖器官及盆腔急性感染 全身情况不良，不能耐受手术或疾病的发作期,第二十九章 计划生育,宫内节育器取器方法,有尾丝者常规消毒后，用血管钳夹住尾丝后轻轻牵引取出。无尾丝者需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出。,第二十九章 计划生育,宫内节育器取器方法,第二十九章 计划生育,宫内节育器取出术,注意事项：取器前应做B型超声或X线检查确定节育器是否在宫腔内，了解IUD的类型使用环钩取IUD时，应十分小心不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁取出IUD后应落实其他避孕方法避孕,第二十九章 计划生育,宫内节育器常见副反应及并发症,月经问题节育器异位 节育器嵌顿或断裂节育器下移或脱落 带器妊娠,第二十九章 计划生育,其他避孕方法,外用避孕药具 -阴茎套 -女用避孕套 -阴道隔膜、宫颈帽和阴道避孕囊 -阴道杀精剂 自然避孕法 其他避孕法,第二十九章 计划生育,阴道隔膜放置方法,第二十九章 计划生育,输卵管绝育术,经腹输卵管结扎术经腹腔镜输卵管绝育术,第二十九章 计划生育,经腹输卵管结扎术,适应证 禁忌证术前准备麻醉采用局部浸润或硬膜外麻醉,手术步骤 术后并发症术后处理,第二十九章 计划生育,经腹输卵管结扎术,适应证：自愿接受绝育手术而无禁忌证者 患有严重全身疾病不宜生育而行治疗性绝育术,第二十九章 计划生育,经腹输卵管结扎术,禁忌证：急、慢性盆腔感染，腹壁皮肤感染等，应在感染治愈后再行手术 24小时内有两次间隔4小时的体温在37.5或以上者全身情况不良不能耐受手术者 严重的神经官能症,第二十九章 计划生育,经腹输卵管结扎术的术前准备,手术时间选择：非孕妇女在月经干净后37日人工流产后、中期妊娠终止后即可进行手术 足月顺产产后和剖宫产时即可施行手术 难产或疑产时感染者需住院观察3日或以上无异常情况再施行手术 哺乳期或闭经妇女则应排除早孕后再行结扎术,第二十九章 计划生育,经腹输卵管结扎术的术前准备,解除受术者思想顾虑，作好解释和咨询。详细询问病史，进行全身体格检查及妇科检查，检验血尿常规、凝血时间、肝功能及白带常规等按妇科腹部手术前常规准备。,第二十九章 计划生育,经腹输卵管结扎术手术步骤,排空膀胱，取仰卧臀高位，手术视野按常规消毒、铺巾 ；下腹正中耻骨联合上4cm处作23cm纵切口，产妇则在宫底下23cm处作纵切口 ； 提取输卵管 ；确认输卵管 ； 结扎输卵管；逐层关腹。,第二十九章 计划生育,经腹输卵管结扎术术后处理,局部浸润麻醉，不需禁食，及早下床活动注意观察生命体征术后5天左右拆线，1周内出院；2周不宜房事如为流产或产后绝育应按流产后或产后注意事项处理,第二十九章 计划生育,经腹输卵管结扎术并发症,出血或血肿感染：包括腹壁伤口、盆腔及全身感染 。脏器损伤：可致膀胱、肠管损伤绝育失败 ：绝育方法本身缺陷，施术时技术误差引起 。,第二十九章 计划生育,经腹腔镜输卵管绝育术,禁忌证：主要为腹腔粘连、心肺功能不全、膈疝等，余同开腹输卵管结扎术。术前准备：同开腹输卵管结扎术，受术者应取头低仰卧位。,第二十九章 计划生育,经腹腔镜输卵管绝育术,术后处理：术后静卧数小时后可下床活动 观察有无体温升高、腹痛、腹腔内出血或脏器损伤征象,第二十九章 计划生育,经腹腔镜输卵管绝育术,第二十九章 计划生育,避孕失败的补救措施,人工流产术手术流产药物流产 紧急避孕,第二十九章 计划生育,负压吸引术,适应证禁忌证 术前准备 手术步骤 注意事项,第二十九章 计划生育,负压吸引术,适应证：妊娠10周以内要求终止妊娠而无禁忌证。患有某种严重疾病不宜继续妊娠。,第二十九章 计划生育,负压吸引术,禁忌证：生殖道炎症，各种疾病的急性期；全身情况不良，不能耐受手术者；术前两次体温在37.5以上者。,第二十九章 计划生育,负压吸引术的术前准备,详细询问病史，进行全身及妇科检查辅助检查：尿HCG测定，必要时超声检查明确诊断实验室检查：白带常规，血常规及凝血方面的检测术前测量体温、脉搏、血压解除病人的思想顾虑排空膀胱,第二十九章 计划生育,负压吸引术的手术步骤,膀胱截石位 ；消毒外阴和阴道，铺消毒巾双合诊复查子宫位置、大小及附件等情况扩张阴道，消毒阴道及宫颈管用宫颈钳夹持宫颈前唇用探针探测宫腔的方向及深度扩张子宫颈口,第二十九章 计划生育,负压吸引术的手术步骤,选择吸管，接上负压，吸宫腔12圈搔刮子宫底及子宫角，检查宫腔是否吸干净将吸出物滤过，测量血液及组织检查有无绒毛，如有异常需送病理检查,第二十九章 计划生育,负压吸引术的注意事项,正确判别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤扩宫颈口时用力均匀，以防宫颈内口的撕裂严格遵守操作常规可在麻醉下进行，目前静脉麻醉应用广泛但必须有麻醉医师监护，以防麻醉意外,第二十九章 计划生育,钳刮术,此阶段胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等近年来由于米非司酮、前列腺素等药物应用于流产，钳刮术逐步被药物流产所替代,第二十九章 计划生育,人工流产的并发症及处理,术中出血 吸宫不全 子宫穿孔 人工流产综合反应,漏吸 术后感染 栓塞宫颈裂伤远期并发症,第二十九章 计划生育,药物流产,定义：药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施方法。,第二十九章 计划生育,药物流产的适应证,孕周49日本人自愿、年龄40岁以下的健康妇女尿HCG阳性，B超明确诊断人工流产术高危因素者如疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形多次人工流产史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者,第二十九章 计划生育,药物流产的禁忌证,米非司酮禁忌证：肾上腺及其他内分泌疾病，妊娠期皮肤瘙痒史，血液病，血管栓塞等病史。前列腺素药物禁忌证者：如心血管疾病，青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等。,第二十九章 计划生育,药物流产的禁忌证,过敏体质带器妊娠异位妊娠或异位妊娠可能贫血妊娠剧吐吸烟超过10支/日或酗酒长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等,第二十九章 计划生育,药物流产的副反应,胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻、腹痛等出血13大出血需要刮宫、输液或输血治疗流产失败,第二十九章 计划生育,紧急避孕,定义 是指在无保护性生活，或避孕失败(如阴茎套破裂