宫颈癌疾病查房份

子宫颈癌,妇科-林伟平 陈娅 范海兰 2014年1月,Carcinoma of the Cervix,疾病查房,课 程 安 排,查房目标,了解宫颈癌的发病因素、临床分期及治疗原则能够正确评估患者VTE评分理解宫颈癌筛查手段、三阶梯诊断原则及随访；掌握宫颈癌的术后观察要点及尿潴留的护理。,重点内容,宫颈癌根治术后的观察要点尿潴留的预见性护理干预,宫颈癌是感染性疾病，可预防的疾病，也是世界目前唯一可以早期发现并治愈的癌症！早期发现治愈率极高。早期筛查才能早期治疗。规范的筛查方案很重要。,概述,宫颈癌示意图,案例,患者因“阴道不规则出血4月”入院。曾在当地医院治疗无好转，1月前阴道出血增多伴腥臭味，我院宫颈活检：宫颈中分化鳞癌。2周前行后装治疗出院，复查宫颈包块较前明显缩小，现要求手术治疗收住入院,一般资料,姓名：严素芳 性别：女年龄：50岁职业：农民婚姻：已婚籍贯：怀远县文化程度：文盲入院时间：2014-01-02,住院号：237444联系电话业：农民单位或住址：椒江区葭芷镇西路151号病史收集日期：2014-01-10资料可靠程度：高经济情况：能够支付医疗费用。,入院后,T36.9，P84次分，R20次分，BP12884mmHG，腹软，无压痛及无反跳痛。身高1.55m,体重70KG. 医嘱：二级护理、普食、阴道擦洗，完善 各项检查。,辅助检查,1-3 阴超：宫体钙化灶，宫颈后唇回声不均伴较丰富血流1-3盆腔平扫：对比2013.12.16片肿块明显缩小1-3心电图：窦性心率、室性早搏、三联律1-3B超：肝囊肿、胆囊息肉、左肾囊肿1-7心超示:左室略扩大，左室舒张功能减低,疾病诊断,子宫颈鳞癌IB期放疗后肝囊肿胆囊息肉左肾囊肿室性早搏,请问,室性早搏心电图特点？,入院还需要收集哪些护理资料？,月经史：15 5-7/30天，量多，血暗红。这4月来一直有不规则阴道流血。既往史：13年前因意外致右侧头颅受伤手术治疗，具体不详，26年前行结扎术生育史：2-0-0-2.育2子性生活：患者19岁结婚，夫妻关系融洽。家族史：死于肠癌，母亲死因不详，有1姐3妹均体健。个人史：生于怀远县，来台州打工8年余，经济条件一般。,健康感知/管理型态：对疾病稍了解排泄形态：术前1天口服导泻+清洁灌肠后解水样便9次；术后第4天解大便1次，留置尿管7天后能自解小便，无排尿不适，腹腔引流管一根，引出血性液体。活动/运动型态：术后第1天床上活动，第2天协助床边活动，第3天下床室内活动，生活基本能自理营养代谢形态：术1-3天禁食-流质-半流质，手术当天感恶心呕吐数次。,根据十一种健康型态评估收集异常,睡眠/休息型态：术前晚睡眠约6小时，易醒。术后睡眠可。认知/与感知型态：术后当天恶心、呕吐数次，切口疼痛，NRS评分1-2分。,根据十一种健康型态评估收集异常,发病因素-,HPV感染(Human papilloma virus)近年研究表明：HPV生殖道感染在宫颈癌病因中具有重要作用。70-80%与高危型16和18型有关,HPV病毒,已知的HPV型别有150多种， 低危型、中危型、高危型。 高危型：16、18、31、33、 宫颈病变、子宫颈癌 低危型：6、11、42、43 良性宫颈改变、尖锐湿疣,发病因素-,性行为及分娩次数其他：吸烟,提问,诊断三阶梯程序,宫颈细胞学检查和（或）高危型HPV DNA检测 阴道镜检查子宫颈组织检查,宫颈癌筛查手段,阴性 阳性,25-64岁妇女高危型HPV检测,阴性 轻度 提出HPV 分型检测仅用于已被证实为 高危型HPV 阴性 阳性 阳性或细胞学阴性的人群 阴性的人群,5年后复查,细胞学,HPV16分型或mRNA或p16,阴道镜,3-5年复查,阴道镜,辅助检查,CA125CA199CEASCCA：特异性CTMRI,治疗：,早期手术治疗中晚期放疗化疗可提高生存率,治疗原则,手术治疗,主要用于早期子宫颈癌（IA-IIA)期患者。IA1期：筋膜外全子宫切除术IA2期：改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术IB1和IIA1期：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样IB2和IIA2期：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴取样，,临床分期(FIGO2009年),期：癌灶局限在宫颈（扩展至宫体将被忽略） A：镜下浸润癌(所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为Ib期）间质浸润深度5，宽度小于等于7 B：临床癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶IA期期:肿瘤超越子宫，但未达盆壁或未达阴道下1/3 A：肿瘤侵犯阴道上2/3,无明显宫旁浸润 B：有明显宫旁浸润，但未达盆壁期：肿瘤已扩展到盆壁壁，在进行直肠指检时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3，由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。期：肿瘤超出真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠粘膜。,放射治疗,曼切斯特法：A点：穹窿上2cm、中轴外2cm。6580GYB：A点平面轴旁开5cm。40-50GY,放射治疗,腔内治疗：后装治疗（afterloading）：常用铯132（132Se）、铱192（192Ir）为放射源。体外照射：高能X线，60钴，（60CO），直线加速器等前后四野垂直方式：B点：4050GY。,预防,普及、规范宫颈癌筛查，早期发现CIN，并及时治疗高级别病变，阻止宫颈癌发广泛开展预防宫颈癌相关知识的宣教，提高接受宫颈癌筛查和预防性传播性疾病的自觉性。 HPV疫苗能有效预防HPV16、18相关CI N的发生。,病情经过,1-7 在气插全麻下行经腹广泛全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术毕返回病房，查体：留置尿管通畅,尿色清，右颈内深静脉一根留置通畅，腹腔引流管一根，固定妥，静脉镇痛泵一根。阴道无出血，切口敷料干洁。术后生命体征平稳，NRS评1-2分，ADL评分：65分，Braden评分：19分，跌倒/坠床评分：3分。,病情经过,术后予一级护理、禁食，鼻塞吸氧2L/分8小时，心电监护18小时，沙袋压迫8小时，抗炎营养补液治疗。患者回病房后感恶心明显，呕吐胃内容物数次，遵医嘱予胃复安治疗后好转，当天15h共引出血性液体：111ml。,病情经过,1-8术后第一天切口疼痛 NRS评1分。肛门未排气，取半卧位，自主床上活动，切口敷料干洁，深静脉处无红肿，无渗出。医嘱予低分子肝素钙预防血栓形成，继续抗炎补液等治疗。24小时腹腔引流管引出血性液体215ml。尿量正常。测体温最高达37.5。夜间入睡可。1-9患者无明显切口疼痛，协助床边活动，切口敷料干洁，留置尿管畅，色清。24小时腹腔引流管引出血性液体170ml。医嘱予停止痛泵，四磨汤口服。测体温正常。,病情经过,1-10术后第三天，肛门排气。留置导尿管畅，腹腔引流管122ml血性液体。医嘱进流质饮食后无恶心呕吐，自行室内活动。夜间睡眠6-7小时。白细胞8.5*109/L、Hb82g/L,补充资料,该患者术前VTE评分？术后VTE评分？依据是什么？,提问（-）,患者术日（1-7）哪些护理问题,1.有感染的危险手术创伤、留置腹腔引流管、留置导管、颈内深静脉导管有关2.自理能力低下与手术创伤、术后留置各导管、输液、心电监护及吸氧有关3.舒适的改变：恶心呕吐与麻醉用药、止痛泵持续使用、禁食时间长、使用抗生素等有关4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成、肠粘连等与手术创伤有关5.营养失调-低于机体需要量与手术后禁食有关,你作为当班责任护士， 采取哪些主要护理措施？,护理措施,1.观察腹部体征、切口敷料及阴道有无出血情况，2小时内监测血压、脉搏、呼吸半小时一次，后1小时一次并记录，体温监测q8h。重视患者主诉。2. 观察导尿管、引流管的量、性状、颜色，及时倾倒并妥善固定。3.讲解留置各管道、心电监护的目的、注意事项及配合。4.讲解禁食目的，保持口腔清洁，示范漱口方法。5.指导深呼吸和吞咽动作，遵医嘱胃复安止吐营养补液治疗。6.保持床单位整洁、舒适。口腔护理、会阴护理二次。7.翻身1-2小时一次，督促家属给予下肢环抱运动。8.鼻塞吸氧2升/分，告知其目的及注意事项。9.关注疼痛评分，沙袋切口加压8小时。10.保持病室安静，留陪人一位。11.告知患者手术很成功，保持体力，尽量避免吸入过多空气。,提问,宫颈癌根治术后近期并发症,并发症,手术并发症：损伤、出血术后并发症：出血、瘘、淋巴囊肿、膀胱功能障碍、感染、肠梗阻、下肢静脉血栓、血栓性静脉炎等,宫颈癌根治术后 尿潴留预见性护理？,讨论,你如何为患者进行出院指导？,随访,子宫颈癌治疗后复发50%在1年内；75-80%在2年内。治疗后2年内应3-4月复查一次；3-5年内每6月复查一次；第6年开始每年复查一次。随访内容包括盆腔检查、阴道脱落细胞学检查、胸部X线射片、血常规及子宫颈鳞状细胞癌抗原（SCCA)等。,宫颈癌治疗新进展,宫颈癌时女性常见恶性肿瘤，仅次于乳腺癌占恶性肿瘤第二位。早期以手术治疗为主，中晚期则主要以放射治疗为主，体外放疗+高剂量 率腔内后装放疗是临床经典的治疗模式之一【1-3】。近20年来，放疗的设备和技术取得了较大的进展 ，以计算机技术和肿瘤影像技术为基础的三维立体定向放疗技术包括三 维体外照射和三维腔内治疗手段已日趋成熟，并广泛应用于子宫癌的治疗。,包括三维适形放疗（3DCRT），强调放疗等在内的 三维放疗技术已逐步应用于临床 3DCRT是射线高剂量区域与临床病变靶区 由放疗师筛选射线的入射方向和形状，调整剂量分布使高剂量区分布的形状在三维方向（前后，左右，上下方向）上 与靶区的形状一致，使其空间定位更精确，从而降低了病灶周围正常组织的受照剂量【1】。,目前，3DCRT已广泛应用于临床各期别的子宫颈癌，尤其对于无法耐受手术，手术后需要补充放疗及放疗后盆腔复发的患者其临床疗效药优于传统体外照射。何报宁等【2】 对30例不能手术的子宫颈癌患者应用3DCRT 其总有效率为90%，3年总生存率达76.7%其中II,III期患者的3年生存率分别为87.5% ，72.7%未出现III级以上的不良反应。,如上所述，3DCRT的优势在于（1）靶组织的精确定位 （2）设计和治疗精确（3） 放疗剂量学的优化（4）为子宫颈