COPD三部曲

航空航天医学系学员二队第三大组第三小组,主讲人：孔 明3052011015,COPD三步曲,什么是COPD？,COPD（慢性阻塞性肺疾病）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。但是一种可以预防、可以治疗的疾病。,COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官损害，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。,生活状况：整天忙于应酬，往往深夜才能回家，经常吸烟喝酒。一天突然感到左手刺痛。同事劝说下去医院内科门诊看病。,检查：左手没有异常，呼吸有些急促，好像很费力。,左手检查没有异常，那为什么会感到左手刺痛？,呼吸急促、吃力的原因是什么？,COPD三步曲(一),肺通气都受哪些因素的影响？,病人主述：每天体力活动很少，长期慢性咳嗽。十年前，一次感冒，发烧并出现咳嗽，开始咳少量白色痰，后变为黄色。口服止咳药后好转，但此后经常咳嗽。特别是冬天或春天时往往加重。,为什么开始时白色痰液、后变为黄色？,在冬、春时咳嗽加重的原因是什么？,COPD三步曲(一),体检结果：体温36.5摄氏度，呼吸16次/分，血压140/90mmHg，心率90次/分，心率齐，无杂音，皮肤黏膜无黄染。左臂内测可见1cm*2cm大小皮疹，胸廓前后径增加，叩诊成清音呼吸时双肺可闻及低调哮鸣音。无明显辅助呼吸肌参与呼吸。手指烟黄色，无杵状指及紫绀，其余检查未见异常。,血常规检查：白细胞 7.1 10 9 /L（410），红细胞 4.8 10 12 /L（正常男性4.05.5），血红蛋白 129g/L（120160），血小板 270 10 9 /L（100300）血清总胆固醇 6.9mmol/L（2.865.98）血清甘油三酯 2.0mmol/L（0.561.7）。,为什么会出现双肺低调哮鸣音？,COPD三步曲(一),呼吸音的分类又都有哪些？,血清总胆固醇和血清甘油三酯 为什么会升高？,胸片显示：肺纹理增加，肺野通过度增加，肋间增宽。其他未见异常。,肺功能检查：支气管扩张前FVC 1600ml（成人正常29003700ml）FEV/FVC% 50%（正常值约为80%），支气管扩张后FVC 2300ml，FEV1/FVC 54%,支气管扩张后FEV1/FVC为什么会增大？,肺野通过度是什么,它增加说明了什么？,COPD三步曲(一),诊断结果：皮疹由真菌引起，可进行特异药物治疗。患者主要问题是慢性支气管炎和吸烟问题，必须戒烟。,治疗两周后，王磊的皮疹已治愈。但他仍未戒烟。主要是因为家庭压力。医生告诉他：他患了慢性支气管炎、肺气肿，且较严重，应长时间服用氨茶碱治疗。并再次提出要他戒烟。,什么是皮疹？如何预防皮疹？真菌和细菌引起的皮疹有何异同？,慢性支气管炎和肺气肿发病机理是什么？,氨茶碱的作用机制是什么？,COPD三步曲(二),回家后，王磊经常忘记吃药，仍每天忙于应酬，照样喝酒抽烟。,吸烟对COPD的影响都有哪些？,两年后春天王磊只要稍微活动一下就会气短。每天不断咳嗽、咳痰。病情已影响到他工作。又过四年，他因感冒发烧，发生严重呼吸困难而去急诊室就诊。这时王磊已失去工作能力。,体检结果：患者张口呼吸，双手放在膝上，端坐呼吸，胸部叩诊呈过清音，心率齐无杂音，心音遥远。两肺可闻及弥漫的呼气期哮鸣音，无湿罗音其他检查未见异常。,血气分析：氧分压60mmHg（95100）二氧化碳分压52mmHg（3545），动脉血氧饱和度90%（9099），pH7.36（7.357.45）,什么是“胸部叩诊过清音”，为什么双手放在膝上？心音遥远的意义是什么？机制又如何？,这些气体分压对呼吸调节都有哪些影响？,COPD三步曲(三),肺功能检查：支气管扩张前FVC 1150ml（成人正常29003700ml）FEV/FVC% 30%（正常值约为80%），支气管扩张后FVC 1540ml，FEV1/FVC 34%,治疗方案：气管插入受体激动剂。服用长效氨茶碱类药物（甲基黄嘌呤类衍生物，是常用的支气管扩张药），注射流感疫苗，服用抗菌素治疗感染等。,此后医生正对他病情变化不断调整治疗方案。王磊终于开始戒烟了。,这些药的药理作用机制都是什么？,COPD三步曲(三),又过了两年的冬天，王磊发烧了，排不出痰，并伴有严重的呼吸困难，口唇青紫，所有辅助呼吸肌已全部使用，当仍感到呼吸窘迫，被妻子送到急救中心。,体检结果：体温38.9摄氏度，心率110次/分，血压104/60mmHg，呼吸36次/分。不能平卧强迫体位，端坐呼吸。颈静脉怒张直到下颌角。胸部叩诊过清音，全肺弥漫性干湿罗音。心音遥远，奔马律。肝大肋下4cm。双下肢凹陷性水肿。,血常规：白细胞22.6 10 9 /L，分类计数：中性分叶核粒细胞0.5，中性杆状核粒细胞0.37，淋巴细胞0.04，单核细胞0.03,王磊已经发生呼吸衰竭，COPD引起呼衰的机制是什么？,白细胞为什么会升高？,COPD三步曲(四),由症状可知王磊发生右心衰？COPD是通过什么机制影响心脏的？,电解质：钠离子 140mmol/L（135145），氯离子 90mmol/L（95105）碳酸氢根 37.8mmol/L（2227），钾离子 5.2mmol/L（3.55.5）肝功能检查：ALT 60U/L（1040），AST 64U/L（1040）,血气检查：pH7.22，氧分压29mmHg，二氧化碳分压76mmHg,血气检查是什么，这些指标正常吗？,血液的pH值为什么会下降？,COPD三步曲(四),心电图检查：窦性心动过速 120次/分，右心室肥厚。,为何会出现窦性心率过速？和心室肥厚有联系吗？,肝功能检查结果说明了什么？,王磊被送到重症加强护理病房（ICU）治疗。进行气管切开术，机械通气，并从他气管中吸引大量绿色黏痰，王磊呼吸顺畅多了。痰液革兰氏染色涂片显示有大量吞噬革兰氏阴性和阳性细菌的分叶核细胞。,治疗方案：雾化吸入气管扩张剂，静脉输入氨茶碱，并静脉给予抗生素（阿莫西林，青霉素类广谱 内酰胺类抗生素）及甲基强的松龙（皮质类固醇激素）,这些绿色黏痰是怎么形成的？,什么是革兰氏染色？试解释染色检查结果？,内酰胺类抗生素和皮质醇类激素的药理机制是什么？为什要直接静脉给药？,COPD三步曲(四),6天的治疗后，患者病情基本稳定，最后撤离呼吸机，医生同意患者回家治疗。嘱咐长期家庭氧疗（LTOT）。,家庭氧疗（LTOT）是什么意思？,COPD三步曲(四),后来五年内，王磊病情基本稳定。一天，他因感冒发烧，突然病情加重，并出现头痛，伴有明显烦躁不安，言语不清，总是昏睡，他被送入医院治疗。,COPD为什么出现头痛和烦躁？,COPD三步曲(五),体检结果：体温39摄氏度，脉搏120次/分，血压100/60mmHg，呼吸38次/分。,患者呈明显呼吸困难，口唇及舌明显发绀，呈紫黑色，患者呈昏睡状，意识不甚清楚。胸廓前后径增宽，叩诊过清音。肝肋界右第6肋间。双肺可闻及干湿罗音。剑突下可见心脏搏动，心音弱，可闻及期前收缩，肝大肋下4.5cm。腹部移动性浊音阳性。双下肢明显凹陷性水肿。,发绀是由缺氧引起的，缺氧还会引起哪些症状？,为什么剑突下可以听见心脏波动？,腹部移动性浊音是什么？,COPD三步曲(五),都有哪些遗传、环境因素影响COPD的进展？,心电图显示：P波高尖，顺时钟向转位，右室肥厚，心肌劳损，多源性期前收缩。,胸片检查：肺动脉段突出，右室弓增大，肺透过度增强，肺门纹理增粗。,血气检查：pH7.24，氧分压30mmHg，二氧化碳分压85mmHg，碳酸氢根36.8mmol/L。,为什么会