COPD小讲课

慢性阻塞性肺疾病,主讲人：*,定义,气流受限特征：持续性、不可逆性而非慢支和肺气肿的结合 慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受 限则不能诊断为 COPD,病因,环境因素吸烟、大气污染（化学气体、粉尘）个体因素遗传因素（1 -抗胰蛋白酶缺乏）气道高反应性、肺的生长发育,病因,其他因素感染过敏气候变化营养缺乏自主神经功能失调,发病机制,炎性机制蛋白酶抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制其他机制,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+ T 细胞,?,中性粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4),蛋白酶,中性肽内切酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,_,粘液分泌过多（慢性支气管炎）,气道壁塌陷(肺气肿),蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,炎性机制,炎症,小气道疾病气道炎症气道重塑,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,气流受限,蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制,蛋白酶增多或者抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿,氧化应激机制,激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降,黏液分泌增多,NF-B,IL-8,中性粒细蓦集,TNF-,a,COPD 氧化应激反应,血浆漏出,支气管狭窄,异前列腺素,抗氧化剂,Vitamins C and E,N-acetyl cysteine,Glutathione analogues,Nitrones (spin trap),O2-, H202OH., ONOO-,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,病理,COPD 的病理改变包括 4 个部分：中心气道（内径 2 mm的软骨气道）外周气道（内径 2 mm的无软骨气道）肺实质肺血管,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD病人,三种类型肺气肿：* 小叶中心型* 全小叶型* 混合型,病理生理,(1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍；(2)气流受限和过度充气；(3)气体交换障碍；(4)肺动脉高压；(5) COPD的全身效应。,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,气体陷闭肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,肺心病,病理生理（总结）,气道重塑肺弹性回缩力,全身效应,临床表现,一、症状慢性咳嗽。咳痰，急性加重时痰液增多呈粘脓痰。气短或呼吸困难。喘息和胸闷。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。,二、体症 * 早期无异常体症。 * 如有严重的肺气肿: 视诊：桶状胸，严重者有缩唇呼吸。 触诊：语颤减弱。 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 听诊：呼吸音减弱，呼气延长，有时可闻及干湿啰音。,三、实验室检查（一）肺功能检查 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。（二）胸部X线检查 早期无变化，后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。,慢性阻塞性肺疾病 胸部 X 线正位 *肋骨呈水平状 肋间隙增宽 *两肺野透亮度增高 *肺血管纹理变细 *两侧横膈明显下降 *心影呈垂直狭长,诊断,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,金标准,有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70，而FEV180预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。,COPD病程分期,* 急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。（呼吸道症状加重、运动耐量减低、需要更改药物治疗） * 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。,GOLD分级,评估,急性加重期的评估,动脉血气【了解有无呼吸衰竭及类型】线【鉴别诊断】EKG【有无心脏疾病】其它检查血常规【红细胞计数、白细胞分类】痰的性状观察【指导经验性使用抗生素】和培养生化检查【了解水、电解质平衡】,鉴别诊断,(1)支气管哮喘 (2)支气管扩张 (3)肺结核 (4)弥漫性泛细支气管炎 (5)支气管肺癌(6)其他所致呼吸气腔扩大,并发症,(1)慢性呼吸衰竭(2)自发性气胸 (3)慢性肺源性心脏病,治疗,非药物疗法戒烟体育锻炼药物疗法LABA、SABALAMA、SAMAICS罗福斯特【磷酸二酯酶4抑制剂】,治疗【稳定期药物治疗】,支气管舒张剂【核心】优先推荐吸入制剂LA方便、减少急性发作和住院次数、改善症状和健康状况SA缓解症状两种LA联合【LABALAMA】疗效更好茚达特罗格隆溴铵,治疗【稳定期药物治疗】,ICS适应症：FEV160预计值不推荐单药使用不推荐长期口服建议：ICSLABALAMA风险发生肺炎风险增高撤除可能会导致急性发作,治疗【稳定期药物治疗】,其它罗福斯特【磷酸二酯酶4抑制剂】：推荐使用疫苗抗生素1抗胰蛋白酶增加疗法粘液溶解剂【中国“羟甲司坦”和“乙酰半胱氨酸”】止咳药：不推荐常规使用血管舒张剂【NO、血管内皮调节剂不推荐使用】,治疗【稳定期非药物治疗】,康复治疗氧疗【PaO255mmHg或者Sa0288】机械通气支持【CPAP：适用于白天具有高碳酸血症患者】外科手术治疗【LVRS：上叶为主的肺大泡患者】姑息关怀治疗,稳定期治疗目的：减少症状、降低风险,治疗【急性加重期】,控制性氧疗【吸氧浓度（）214氧流量（Lmin）】支气管舒张剂【SA】糖