小儿复杂先心病心脏手术的麻醉

小儿复杂性心脏手术麻醉管理,首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科欧阳川,小儿复杂性心脏手术麻醉管理,前言（管理思路、病型、手术方式）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）,前言,管理思路、病型、手术方式,前言,小儿心脏手术麻醉管理的思路：心脏病理解剖学是心脏麻醉病理生理学的起始点。根据病型、手术方式产生不同心脏麻醉病理生理学特点。心脏麻醉病理生理学链条的各个环节是其麻醉管理的关键点,并依此制定麻醉原则。小儿心脏手术麻醉需要有特殊监护重点。,前言先心病解剖类型,根据先心病病变的节段系统分类。大静脉（体静脉、肺静脉）：狭窄、畸形、缺如、异位连接等；心房：房间隔缺损、单心房等；房室连接：二尖瓣、三尖瓣的发育不良、下移、关闭不全，共同房室瓣等；心室（右心室、室间隔、左心室）：法洛四联症、室间隔缺损、左或右心室双出口、单心室等；心室动脉连接：主动脉瓣和肺动脉瓣病变（狭窄、闭锁），大动脉转位，共同心室动脉瓣等；大动脉：肺动脉和主动脉所致的缩窄、缺如、吊带、中断等，以及动脉导管未闭，冠状动脉起源异常等。,前言,小儿心脏麻醉病理生理学分型 按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型 分型 典型病种 左向右分流 室间隔缺损（ VSD）右向左分流 肺血少 发乐氏四联征（TOF） 肺血多 完全肺静脉畸形引流（TAPVC）血流方向异常 先天性心脏瓣膜发育不良，Eberstein, MI,体循环肺循环血流倒置（功能解剖心室倒置） 紫绀 完全大动脉转位（TGA） 非紫绀 矫正型大动脉转位（cTGA) 部分紫绀 主动脉弓离断（IAA)体循环肺循环血流完全混合 永存动脉干（TA） 单心室（SV），右室双出口（DORV）血流完全梗阻病变 肺动脉瓣闭锁（PA） 三尖瓣闭锁（TA）心肌缺血 冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA) 冠状动脉瘘（CAF），前降支A起源右冠A,前言,VSD:心内左向右分流肺血流量增高肺动脉高压心功能不全TOF(VSD、右室流出道梗阻、主动脉骑跨、右心室肥厚)：心室右向左分流 肺血低氧血症心功能不全心瓣膜发育不良：二尖瓣返流 CO、肺血 肺和肝、肾功能不全心功能不全、 低氧血症复杂心脏畸形:血液流动发生（左右）分流、（瓣膜）返流、（完全）梗阻、倒置（完全或校正性）、（完全）混合、心肌窃血PVR/SVR变化、Qs/Qp变化低氧血症，血液动力学紊乱，心功能不全,前言手术方式,解剖学矫治手术：大多数肺循环发育良好，左、右心解剖和功能匹配的先心病都能够实施解剖学矫治。姑息性手术或叫减状手术：B-T分流术、肺动脉环缩术。前者改善缺氧症状、增宽肺动脉；后者平衡左右心室、减少肺血流量，为根治术创造条件，赢得时间。部分性生理学矫治手术：即双向Glenn分流术（ Fontan手术的第一阶段），明显减轻TA婴儿右心室容量和压力负荷，单心室或左心发育不良综合症期手术。完全性生理学矫治手术：Fontan类手术，这类手术使上、下腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室。,麻醉管理要点,核心内容术前评估麻醉原则,麻醉管理要点核心内容,提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性。减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度。促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化。为心脏手术顺利进行创造必要条件。,麻醉管理要点核心内容,提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性：手术和体外循环创伤伤害性应激反应 神经体液水平、全身炎症反应、分解代谢、能量代谢血液动力学紊乱、氧代谢紊乱、内环境紊乱、重要脏器功能治疗原则：调整恰当的麻醉深度，抗炎治疗，血液动力学、氧动力学和内环境稳定。,麻醉管理要点核心内容,减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度：分流（心内、心外）心室射血受阻（流出道梗阻）心内血流方向异常（心瓣膜狭窄或闭锁，关闭不全）动脉、静脉血流完全混合（单心室）动脉、静脉血流完全倒置（TGA）治疗原则：调整PVR：SVR、心率、Qs:Qp,控制低氧血症，呼吸治疗，强心治疗。,麻醉管理要点核心内容,促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化：全身血液分布异常（ Qs:Qp 失配）。左心或右心发育不良（心肌收缩、舒张功能异常）。心肌缺血（灌注不良，梗阻，心室舒张末高压）心律失常（传导束损伤，心肌保护不良，电解质紊乱）肺通气/血流失配低氧血症内环境紊乱治疗原则：调整PVR：SVR，平衡左右心功能，对因治疗心肌缺血、心律失常，呼吸治疗，控制或纠正低氧血症，改善内环境。,麻醉管理要点核心内容,为心脏手术顺利进行创造必要条件：建立特殊的血流动力学监护。非体外循环时阻断大血管后需保证血液动力学、氧动力学、内环境、血容量稳定和正常。姑息手术中、后积极控制Qs:Qp、SaO2和调整PVR：SVR。应用血液回输技术，洗涤库血，维护有效循环血容量。,麻醉管理要点术前评估,病型 手术方式 病理生理学特点1.左向右分流 根治手术 全身发育不良,反复肺炎, 肺通气和弥散 功能障碍,心衰;呼吸机肺,肺高压危象,心衰. 2.右向左分流 根治手术 低氧血症,创伤出血多, HCT ;心衰. B-T分流 术后PVR/SVR失平衡心衰,低氧血症.3.血流方向异常 成形手术 肺血淤滞,低排高阻,肺水肿;右心(TVP) 或左心(MVP)心衰.4.体,肺血流倒置 根治手术 低氧血症, 心衰;冠脉缺血,心衰,创伤出血多. 减状手术 左心功能不全;低氧血症. 5.血流完全混合 根治手术 同1.和2.病理特点;肺高压危象, 心衰. Gleen术 上腔V高压. 腔-肺转流术 腔V高压,心衰.6.完全梗阻病变 矫治手术 同2.和5.病理特点; B-T分流 同2. Gleen 术 上腔V高压. 腔-肺转流术 腔V高压,心衰. 7.心肌窃血 根治手术 冠脉缺血,心衰,麻醉管理要点术前评估,术前重点评估心、肺、血管病变的严重程度：Qs、Qp失配发绀心功能不全肺功能不良其它,麻醉管理要点术前评估,术前Qs、Qp失配：先心病病型体格发育发绀程度分流量、肺血管发育（心导管检查）,麻醉管理要点术前评估,发绀SpO2HCT缺氧发作代谢性酸中毒,麻醉管理要点术前评估,心功能不全 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法对心脏病人心功能进行分级： 级：仅有心脏病的体征（如杂音），但体力活动不受限。 级：日常活动轻度受限，较重的劳动可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：体力活动显著受限，轻度活动即出现心功能不全症状和体征，但休息后尚感舒适。 级：体力活动能力完全丧失，休息时仍出现心功能不全症状和体征。,麻醉管理要点术前评估,婴儿心功能分级也为四级分类法： 级：无症状，吮乳和活动与正常儿无异。 级：在乳儿，吮乳时可有轻度呼吸急促或多汗，年长儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育尚正常。 级：吮乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延长，生长发育因心力衰竭而落后。 级：休息时亦有症状，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗。,麻醉管理要点术前评估,肺功能不良肺炎、肺不张 肺动脉高压肺血少和肺动脉发育不良呼吸衰竭气管或支气管畸形、狭窄、软化,麻醉管理要点术前评估,其它代谢性酸中毒脱水电解质紊乱低血糖营养不良心脏外畸形,麻醉管理要点麻醉原则,建立特殊的血流动力学监护维持恰当的麻醉深度正确对待低氧血症调控PVR和SVR纠正心功能不全积极防治肺动脉高压,麻醉原则建立特殊的血流动力学监护,右侧上肢置管测动脉压（用于COA，IAA患儿）左侧上肢置管测动脉压(用于右侧B-T分流术)上、下肢同时置管测动脉压（用于COA，IAA患儿）上、下同时置管测上、下腔V压（用于Gleen术，Fontan术）左、右心房置管测压（用于TAPVC，TOF患儿）SpO2、PetCO2的特殊意义（用于TOF患儿）肺动脉导管技术(用于围术期PAH，循环功能低下患儿)SvO2、SaO2、HCT、血压、CVP、血乳酸值联合监测（循环功能低下患儿),麻醉原则建立特殊的血流动力学监护,术中比较各项生理指标判断Qs：Qp ：上、下腔静脉压力的比较，PetCO2、SaO2和ABP关系， SaO2与SvO2的关系，,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,麻醉过浅或过深均可导致血液动力学紊乱。芬太尼对CRP，IL-10（抗炎性反应因子）的促进作用大剂量优于小剂量。大剂量芬太尼组，IL-8（促炎性反应因子）血浆中浓度升高出现迟于小剂量组而后者在主动脉开放后即出现峰值。CPB下行心脏手术时使用大剂量芬太尼，其调节患者机体组织炎性反应效能而言小儿强于成人。,方能新 张健 曾一平。临床麻醉学杂志2004年3月第2O卷第3期曾一平 方能新 张健等。 临床麻醉学杂志2004年2月第2O卷第2期,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,两组新生儿术后并发症和结果,K.J.S. Anand, M.B., B.S., D.Phil., and P.R. Hickey, M.D. The New England Journal of Medicine 326:1-9 (January 2). 1992.,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,表4 不同麻醉方法在非发绀先心病患儿 体外循环后血糖分布分组 重度高血糖 正常血糖 高血糖S组 11 39 26 F1组 8 22 13F2组 25 18 15,使用Chi-square test,分析 ：S组与 F2比较，P=0.001, P0.05. 刘亚光，欧阳川，李书闻等。中国医药 2010年，3期,重度高血糖组（血糖170 mg/dL）；血糖正常组（血糖122mg/dL）；高血糖组（122mg/dL血糖170mg/dL）。 S组舒芬太尼2-3ug/kg/h, F1组大剂量芬太尼组20-30ug/kg/h ，F2组小剂量芬太尼组10ug/kg/h 。,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,表1 两组心脏病诊断情况诊断名称 F组 S组室间隔缺损 10例 6例法乐氏四联征 5例 9例右室双出口 2例 1例完全心内膜垫缺损- 1例合计 17例 17例,欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期,舒芬太尼对血液动力学的影响,舒芬太尼对氧代谢的影响,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,项目 F组 S组性别(男/女) 11/6 7/10年龄(月) 16.3811.23 16.688.75体重(kg) 9.153.80 9.622.45 阻断升主动脉时间(min) 73.8 34.1 76.633.9体外循环时间(min) 108.6 59.8 109.239.3手术时间(min) 215.1 71.8 217.155.9Fentanylug.kg-1 诱导 10 -Fentanyl ug.kg-1.h-1 维持 2030 - Sulfentanylug.kg-1诱导 - 1Sulfentanyl ug.kg-1.h-1维持 - 23,欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期,表2 两组病人各项血液动力学指标的比较（ ）参数指标 T1 T2 T3 CI (LminM-2 ) F组 4.010.81 3.440.77b 2.940.49a S组 4.071.05 4.070.88c 3.760.90c SI(mlbeatm-2) F组 27.497.42 23.267.55 23.083.98 S组 27.917.64 27.727.61 30.1313.00 SVRI F组 1215.8352.5 1399.3397.5 1670.6694.8b （dynes*seccm-5m-2） S组 1093.2395.6 1099.6282.1c 1362.0370.1bc PVRI F组 244.5141.2 269.6163.1 323.1241.7 （dynes*seccm-5m-2） S组 191.486.3 166.384.6c 143.384.0c,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,注：与T1时对比，a为P0.01，b为P0.05;与s组比较，c为P0.05,欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期,舒芬太尼对血液动力学的影响,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,表3 两组各时间点氧动力学比较（ ） 参数指标 T1 T2 T3CI F组 4.010.81 3.440.77# 2.940.49# S组 4.071.05 4.070.88* 3.760.90*SVO2 F组 71.957.82 68.9911.70 68.967.87 S组 76.186.39 75.606.07 70.107.14DO2I F组 566.24103.51 542.17145.49 501.3392.23 S组 646.56138.44 645.31124.32 * 681.5054.45*VO2I F组 168.9141.42 170.2050.86 180.6759.08 S组 164.7734.89 164.9538.61 189.6533.23O2ER F组 0.300.08 0.320.08 0.350.07 S组 0.260.04* 0.260.06* 0.280.06*S组与F组比较*P0.05;组内与T1比较#P0.05, # P0.01,欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期,舒芬太尼对氧代谢的影响,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,表2 婴幼儿心脏病诊断(左向右分流，非发绀患儿)病种 S组 F组VSD or/and ASD、PDA 153 187 TECD、PECD 10 10 COA or/and VSD 9 6 ASD 15 7 PDA 8 0 S组或F组合计/总例数 195/405 210/405注明：VSD 室间隔缺损，ASD房间隔缺损，PDA动脉导管未闭(或窗型)，COA降主动脉缩窄，TECD完全心内膜垫缺损，PECD部分心内膜垫缺损。,欧阳川 王学勇 张晶等。心肺血管病杂志 2010年3期,舒芬太尼对乳酸代谢的影响,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,表3 舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较 组别/时间点 T1 T2 T3 T4 T5 T6乳酸值 全组 0.940.35 2.401.16 2.081.10 1.741.14 1.480.94 0.930.59 S组 0.880.29* 2.201.01* 1.851.29* 1.591.16* 1.450.94 0.940.59 F组 1.010.39 2.301.15 2.301.15 1.881.11 1.510.94 0.920.60高乳酸血症发 生率 全组 0/405 82/323 72/333 52/353 29/376 4/401 S组 0/195 30/165* 26/169* 25/170 14/181 1/194 F组 0/210 52/158 46/164 27/183 15/195 3/207注：乳酸值单位mmol/L；S组与F组在切皮前(T1)、心脏复跳15min(T2)、体外循环结束15min(T3)、ICU1h(T4)、ICU8h(T5)、ICU24h(T6)6个时间点抽取动脉血检测血乳酸值；全组为S组+F组；高乳酸血症发生率为高乳酸血症例数/非高乳酸血症；组间比较P0.05、* P0.01，组内比较，P0.01。,欧阳川 王学勇 张晶等。心肺血管病杂志 2010年3期,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,静脉诱导麻醉可以采用下列步骤：镇静：异丙酚22.5 mg/kg或/和咪达唑仑0.050.2 mg/kg，当循环不稳定时可应用氯胺酮12 mg/kg。肌肉松弛：维库溴铵0.2 mg/kg或罗库溴铵1 mg/kg。止痛：芬太尼510 g/kg或舒芬太尼0.51.0 g/kg。,麻醉原则维持恰当的麻醉深度,当静脉复合麻醉采用持续给药时持续静脉泵入芬太尼1030gkg-1h-1或舒芬太尼13gkg-1h-1，静安24mgkg-1h-1或咪达唑仑0.150.2 mgkg-1h-1，哌库溴铵0.050.1 mgkg-1h-1。,麻醉原则正确对待低氧血症,低氧血症是复杂先心病的病理特点之一。积极纠正肺源性低氧血症。肺血少型复杂先心病行B-T分流术后， SaO2应维持在85%-90%才能使Qs与Qp匹配。TGA患儿肺动脉环缩后需同时行B-T分流术才能改善严重低氧血症。TECD、肺动脉高压型DORV小婴儿肺动脉环缩后，SaO2应维持在85%-90%才能降低肺血流量至满意状态。,麻醉原则调控PVR和SVR,肺高动力型非限制性心内左向右分流者，PVR降低可增加分流量，而SVR降低可减少分流量。肺梗阻型非限制性心内双向分流者，PVR降低可减少右向左分流量，而SVR降低可能增加右向左分流量。心内双向分流伴右室流出道梗阻时，SVR增加将减少右向左分流并增加SaO2。 当重度AS、MS时，应避免SVR降低。当重度AI、MI时，应避免SVR增加。B-T分流术后， Qp：Qs依赖于PVR：SVR。Gleen术、Fontan术后，应避免PVR增加。当左房压过高时可通过PEEP增加PVR以减轻左心前负荷，防止肺水肿发生。,麻醉原则 调控PVR和SVR,血流完全梗阻（TA）当PVR过高时，血流更易于流入体循环，临床可出现SaO2降低，动脉血压增加。当PVR过低时，血流更易于流入肺循环， SaO2升高，动脉血压降低。SVR过低可能引起冠脉灌注不良，继发心功能不全。动脉血与静脉血完全混合病型先心病（如伴肺动脉狭窄的单心室）也有上述相似血液动力学特点。,麻醉原则 调控PVR和SVR,控制和改变肺血管阻力的因素（除血管活性药物外）：PVR升高PVR降低缺氧吸氧高碳酸血症低碳酸血症酸中毒碱中毒过度肺膨胀正常FRC肺不张刺激交感神经阻断交感神经的刺激HCT升高HCT降低外科手术,提高体血管阻力、体循环灌注压的策略：血管收缩剂（a受体激动剂）如苯肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素（拮抗血管舒张）。液体管理 - 晶体和/或5白蛋白，低血细胞比容时给予浓缩血球。正性肌力药物 - 多巴胺、肾上腺素（当伴有流出道梗阻病变时其使用应极端谨慎）。,麻醉原则 调控PVR和SVR,麻醉原则纠正心功能不全,心功能不全、心衰的主要原因：心肌损伤心内血流方向异常左右心发育不平衡心律失常心肌缺血,心肌毒性因素心外因素