倪兆慧NS血栓防治普陀讲课交稿

肾病综合征相关血栓栓塞性疾病的诊治,倪兆慧上海交通大学附属仁济医院肾脏科,肾病综合征血栓栓塞发生率,程蕙芳等。中华医学杂志 1992；72（7）：416-419,NS是VTE的危险因素,The American Journal of Medicine, 2008, 121:226-230,致命肺栓塞例：近50在濒临死亡前检查出来,约80%DVT患者无临床症状,静脉血栓栓塞：通常不被察觉,PE: 住院病人中更为常见,住院病人 PE发生率比一般人群高10倍,3级医院PE年发生率(占住院例次%),1. Stein PD, et al. Chest 1999;116:909-9132. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-9383. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593,栓塞物,DVT和PE之间联系紧密,大约50%腿部近端DVT的病人患有无症状的PE,80%患有PE的病人中能查到DVT (无症状),转移,血栓,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.,肺栓塞类型及临床表现,静脉血栓栓塞,深静脉血栓,肺栓塞,下肢缺血,再发栓塞,血栓综合症,休 克,再发栓塞,未予治疗,死亡,肺动脉高压,肾病综合征血栓形成的危害,NS并发肾静脉血栓的临床表现,),实验室检查,高危因素,症状体征,心电图X线,动脉血气,超声心动图,D-二聚体,下肢DVT,肺灌注/通气,确诊PE,正常排除PE,高低中度可疑,PE治疗,肺动脉造影,增强CT/MRA,肺栓塞的诊断程序,The American Journal of Medicine, 2008, 121:226-230,肾病综合征血栓形成机理,促凝物质的增多（Fib、因子）抗凝物质的减少（抗纤溶酶、a1抗胰蛋白酶等）血液浓缩（低蛋白血症、高脂血症）纤溶活性受抑制，纤溶作用减弱血液粘滞度增高利尿药物的不合理应用大量糖皮质激素治疗内皮损伤,血栓形成 : 危险因素评估,预防和治疗,抗凝预防性治疗：高危人群低分子肝素/肝素华法令溶栓严重栓塞性疾病时间窗：6h内,凝血与抗凝理论,传统的凝血模式通常分为内源性和外源性凝血途径。外源性凝血途径是指从组织因子激活至因子激活的过程。内皮损伤后,暴露的因子(组织因子)立即与因子结合而启动外源性凝血系统。内源性凝血途径是指从因子激活至因子激活的过程。当血管壁发生损伤后,内皮下组织暴露,带负电荷的内皮下胶原纤维激活因子而启动内源性凝血系统。因子和因子充当“放大器”的作用。在因子帮助下,a因子激活因子的速度增加10万100万倍,在V因子帮助下,a因子激活因子的速度可提高30万倍。而通过凝血模式图不难发现，无论是内源性凝血途径、还是外源性凝血途径都要通过X因子来激活凝血酶。因此，抗Xa因子能力的强弱，是判断各种LMWH的重要抗凝活性指标。,低分子肝素的治疗机制,LMWH,修补电荷屏障,抗栓抗凝治疗,抗炎抗增殖作用,利尿作用,肝素在NS治疗中的药理作用,抗炎作用,抑制炎症趋化： 干扰粘附分子（L-selecin、P-selectin） 抑制趋化因子（MCP-1） 抑制炎症因子（TNF-、IL-4、IL-6） 抑制组织蛋白酶（cathepsin G、NAG、 弹性蛋白酶） 抑制补体 阻止一些CIC与肾小球基底膜结合,扩张血管与降压作用,直接活化bFGF受体促进bFGF与其受体作用促进内皮细胞释放NO促进cAMP的形成促进ATP敏感钾通道活化,血管平滑肌松弛,调节细胞外基质的代谢,细胞外基质减少,合成减少,降解增加,逆转IV型胶原mRNA高表达,阻断IV型胶原形成胶原纤维,促进内皮细胞表达t-PA,促进MMP-9表达,肾病综合症的抗凝治疗,一般治疗： 低脂饮食、戒烟戒酒、控制体重对症治疗：降压、降脂、纠正低蛋白、合理应用利尿药抗凝治疗： 小剂量阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素 低分子肝素,NS时血栓栓塞性合并症的防治,（一）预防性用药 LMWH 4000U/d, 25例6m，无血栓形成对尿蛋白、肾功能无影响无明显副作用，患者依从性好10例肾穿，48h前停用，72小时后半量15天 Nephron 1995,69:20-28 SAlb 25g/L即可停用,NS时血栓栓塞性合并症的防治,（二）已有血栓性合并症（借鉴近端DVT的RCT研究BMJ、NEJM）目标：无新发血栓、栓塞或原有病变加重 无严重大出血治疗方案： LMWH、华法令（强度INR2-3）长疗程（半年一年 二年）,NS时血栓栓塞性合并症的防治,（三）溶栓治疗：适用于急性起病后严重双侧RVT 大面积肺栓塞 出血风险,肾病综合征抗凝时机,膜性肾病血浆白蛋白6g/L抗凝血酶浓度1mg/L,Silverstein MD et al. Arch Intern Med 2001;158:585-593,抗凝治疗应持续多久,抗凝治疗 至少持续3-6个月血清白蛋白 30g/L24h尿蛋白 3.5g/L,NS中应用低分子肝素实验室监测,不推荐常规监测监测方法 抗因子Xa活性测定 监测时机 皮下注射LMWH 4h 抗因子Xa活性达高峰,Amerlcan College of Chest P