吸入及静脉麻醉药

,静脉及,吸入全身麻醉药,麻醉科 陈婕2016.04.28,中西麻醉与药物,从中国东汉华佗用“麻沸散”麻醉到美国1846年威廉摩根用乙醚麻醉没有麻醉剂，可以顺利进行外科手术吗？,全身麻醉药,全身麻醉药是具有麻醉作用，能可逆性抑制中枢神经系统功能，引起暂时性感觉、意识和反射消失，骨骼肌松弛，以便进行外科手术的药物。,麻醉作用与全麻药,麻醉作用包括镇痛、催眠、肌松、遗忘、意识消失、抑制异常应激反应等诸多方面，镇痛作用是其中最基本、最重要的作用。全身麻醉药分为: 1. 吸入性麻醉药； 2. 静脉麻醉药。,全身麻醉药分类,1 吸入性全身麻醉药 乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮。2 静脉麻醉药 硫贲妥钠、丙泊酚、氯胺酮等。,第一节 吸入性麻醉药,作用机制：蛋白质学说：配体门控离子通道学说(ligand-gated ionic channel theory) ；脂质学说(lipid theory) 吸入性麻醉药溶入细胞膜脂质层膜体积膨胀膜蛋白、Na+、K+通道构象与功能改变阻滞神经冲动传递。,全麻药与GABA A受体结合该受体对GABA的敏感性 Cl-通道开放 ；,神经细胞膜超极化中枢兴奋性。,Cl 通道由GABAA受体等所组成；,Cl- Channel,GABAA R,全麻药,第一节 吸入性麻醉药,配体门控离子通道学说：,脂质学说：全麻药物脂溶性高； 神经细胞膜脂质层内溶入药物 ； 引起细胞膜物理化学性质变化干扰 了Na、K等离子通道的结构和功能； 抑制递质的释放神经冲动的发生和 传递,第一节 吸入性麻醉药,吸入麻醉分期： 传统上根据麻醉乙醚(ether)的作用特点将麻醉深度分为四期：镇痛期、兴奋期、外科麻醉期和延髓麻醉期。,第一节 吸入性麻醉药,延髓,第一节 吸入性麻醉药,麻醉药对CNS各部位抑制有先有后：从上往下 从下往上皮层间脑中脑桥脑延脑颈髓胸髓腰骶髓麻醉发展是一个连续过程，麻醉分期是人为的目的：为了正确估计掌握麻醉深度，便于手术为了避免麻醉过深,第一节 吸入性麻醉药,1.镇痛期 从麻醉开始至意识消失。 主要是大脑皮层和网状结构上行激活系统受到抑制, 温、痛、触压觉和听觉依次消失, 各种反射存在, 肌张力正常。,2. 兴奋期 从意识消失至眼睑反射消失和呼吸恢复规则为止。 主要是皮层下中枢脱抑制(兴奋)所致。呼吸、循环不规则，此期不应进行任何手术。应采用复合麻醉等措施, 尽量缩短或消除此期。 镇痛期和兴奋期合称诱导期。,第一节 吸入性麻醉药,3. 外科麻醉期 从呼吸转为规则至呼吸接近停止的过程。皮层下中枢至上而下, 脊髓则由下而上受到抑制。此期又可分为4级: 第一级: 从眼睑反射消失至眼球固定; 第二级: 从眼球固定至低位肋间肌麻痹; 第三级: 肋间肌麻痹, 呼吸逐渐转变为腹式呼吸; 瞳孔扩大，对光反射迟钝。 第四级: 瞳孔扩大，对光反射消失。延脑生命中枢受抑制,应立即减量或停药。,第一节 吸入性麻醉药,4. 中毒期(延脑麻痹期) 呼吸停止, 血压下降,心跳停止而死亡。严禁麻醉达到此期。,临床上如何预防麻醉意外的先兆？ 只有小手术没有小麻醉！,第一节 吸入性麻醉药,第一节 吸入性麻醉药,判断麻醉深度表现：1适宜 切皮、腹部探查时循环功能稳定。2过深 较强手术刺激病人无反应、BP（无其它影响因素）; 过浅：HR、BP。,麻醉深度监护仪,麻醉深度监测新技术的应用,药理作用抑制中枢神经系统 (1) 药理作用： 广泛和显著的抑制中枢作用使病 人的意识、痛觉等各种感觉和神经 反射暂时消失达到镇痛+不同程 度的肌松作用。,第一节 吸入性麻醉药,2. 抑制循环和呼吸系统 （1）抑制循环系统 ：含氟麻醉药均不 同程度地抑制心肌收缩力 扩 张外周血管 降低血压 。 （2）抑制呼吸系统 ：全麻药降低呼吸 中枢 对CO2敏感性潮气量和 每分钟通气量降低。,第一节 吸入性麻醉药,3. 松弛骨骼肌和子宫平滑肌含氟麻醉药有不同程度的骨骼肌松弛作用+ 与非去极化型肌松药相协同。 还明显地松弛子宫平滑肌使产程延长 +产后出血过多 。,第一节 吸入性麻醉药,专业术语血/气分配系数(B/G) : 是指血药浓度与肺泡气体浓度达平衡时的比值。 (B/G)是决定吸入麻醉药肺内摄取和排出速度的主要因素，B/G越小，摄取和排出速度越快。,第一节 吸入性麻醉药,专业术语脑/血分配系数(B/B) : 指脑中药物浓度与血药浓度达平衡时的比值, 系数大的药物作用强。血/气分配系数和脑/血分配系数小的药物消除快，苏醒时间短。,第一节 吸入性麻醉药,体内过程1. 吸入麻醉药脂溶性高 易通过生物膜。 药物经肺吸收入血进入脑组织。2. 当吸入气内药物浓度高+血/气分配系数小 时药物血中的溶解度小动脉血中药 物分压上升快药物进入脑内达到平衡 浓度快麻醉诱导期短。,第一节 吸入性麻醉药,体内过程3. 本类药物主要以原型经肺呼出而消除。 血/气+脑/血分配系数小的药物消除 快，苏醒时间短，药物相对安全。4. 当达到麻醉稳定状态时，肺泡内和脑 内的麻醉药浓度成正比。,第一节 吸入性麻醉药,可用50病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度称最小肺泡药物浓度(minimal alveolar concentration，MAC)来表示麻醉药效价强度。每个药物都有特定的数值，MAC越小，其效价强度越高，麻醉作用越强。,第一节 吸入性麻醉药,不良反应：心血管和呼吸系统 剂量超过外科麻醉量的24倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚至导致死亡。2. 肝、肾毒性及其他 发生率低，含氟麻醉药都可致肝损害，长期吸入小剂量有可能致流产。,第一节 吸入性麻醉药,常用药物麻醉乙醚(anesthetic ether) 为易挥发性液体，有特异臭味，易燃易爆。肌松作用较强，麻醉浓度对呼吸和血压几无影响，对心、肝、肾毒性低。但诱导期和苏醒期较长，易发生意外。使用方法简便，现仅在特殊场合用。,第一节 吸入性麻醉药,氟烷(halothane) 性质不稳定，麻醉效价高，诱导期较短而平稳，苏醒快。因镇痛作用较弱和肌松作用差，一般需加用阿片类镇痛药或肌松药。 本药能敏化心肌对adrenaline的反应，可诱发心律失常。临床应用受限。,第一节 吸入性麻醉药,异氟烷(isoflurane) 恩氟烷(enflurane) 两药诱导期短而平稳，麻醉深度易于调整，对 心血管系统抑制作用较halothane弱，而肌松作 用较强，较少产生心律失常，临床常用。 Isoflurane 对呼吸道刺激较大， enflurane 浓度过高可致惊厥。,第一节 吸入性麻醉药,氧化亚氮(nitrous oxide)为目前尚在使用的气体吸入全麻药。性质稳定、无刺激性。镇痛作用较强，停药后苏醒快。麻醉效能低，需与其他麻醉药合用才能获得良好的麻醉效果。一般作为诱导麻醉用药。也可用于牙科和产科镇痛。对心脏抑制作用弱，不良反应轻。,第一节 吸入性麻醉药,超短效巴比妥类非巴比妥类 单独应用即可产生全麻作用，用于诱导麻醉、基础麻醉和短时的小手术麻醉。 还常与吸入麻醉药合用，以增强镇痛、肌松和抑制内脏反射作用，并减少麻醉药的用量和不良反应。,第二节 静脉麻醉药（intravenous anesthetics）,第二节 静脉麻醉药,静脉麻醉药与吸入麻醉药相比的优缺点：优点：使用方便，不需要特殊设备；不刺激呼吸道，患者乐于接受；无燃烧、爆炸危险；不污染手术室空气；起效快；缺点：麻醉作用不完善，均无肌松作用，除氯胺酮外，其他药物无明显镇痛作用；有赖于肺外器官，剂量过大难以迅速排除，多有蓄积作用，全麻深度不易控制，苏醒较慢，术后有倦怠和嗜睡；全麻分期不明显，表现不典型，不易识别。,硫喷妥钠 (Pentothal sodium）脂溶性强，作用快，无兴奋现象，呼吸道并发症少；镇痛效果差, 肌肉松弛不完全，诱发喉头和支气管痉挛；注射过快可抑制呼吸； 用于诱导麻醉, 基础麻醉等。,第二节 静脉麻醉药,苯二氮卓类(benzodiazepines)1. 地西泮(diazepam)、劳拉西泮(lorazepam) 和咪哒唑仑(midazolam)可用于静脉麻醉。特点 诱导期，但安全范围大，呼吸抑制轻微和 镇静作用强，多数病人出现短暂记忆缺失 (amnesia)，并可持续6h。,第二节 静脉麻醉药,苯二氮卓类(benzodiazepines)本类药物无明显镇痛作用，不能产生 外科麻醉，故仅用于诱导麻醉和不需 镇痛的小手术，如内窥镜检查和心导 管术等。,第二节 静脉麻醉药,氯胺酮(ketamine)能特异性阻断大脑皮层和边缘系统的兴奋性递质 NMDA受体。能产生明显的分离麻醉(dissociative anesthesia)， 即病人感觉与所处环境分离，注射药物后很快出 现意 识模糊但并未完全消失、短暂性记忆缺失 和良好的镇痛作用，尤其是体表镇痛。主要用作 麻醉诱导或短暂的小手术麻醉。,第二节 静脉麻醉药,第二节 静脉麻醉药,氯胺酮(ketamine)在给药初期对心血管系统有兴奋作用，使 心率加快和血压升高等。恢复期病人常有 精神方面的不良反应如怪梦等，可持续数周。,第二节 静脉麻醉药,丙泊酚（propofol）对中枢神经有抑制作用，产生良好的镇静、催眠效应，起效快，作用时间短，苏醒迅速，无蓄积作用。能抑制咽喉反射，有利于气管插管，能降低颅内压和眼压，减少脑耗氧量及脑血流量。,第二节 静脉麻醉药,丙泊酚（propofol）镇痛作用微弱，对循环系统有抑制作用，表现为血压下降，外周血管阻力降低。用于门诊短小手术的辅助用药，也可作为全麻诱导、维持及镇静催眠辅助用药。,第二节 静脉麻醉药,依托咪酯（etomidate）为强效、超短效非巴比妥类催眠药，静脉注射后几秒内意识丧失，睡眠时间持续5分钟，无明显镇痛作用，故作诱导麻醉时常需加用镇痛药、肌松药或吸入麻醉药。对心脏功能影响小，尤其适用于冠心病、瓣膜病和其他心脏功能差的患者。主要缺点是恢复期恶心、呕吐发生率高达50%，并可抑制肾上腺皮质激素合成。,第三节复合麻醉（麻醉药物的联合应用）,全身麻醉时理想要求：病人意识消失；镇痛完全；肌肉充分松驰；麻药对机体无不良反应，恢复迅速。,第三节复合麻醉,目前全麻药尚无药物达到理想要求，为提高麻醉效果，减少不良反应，常联合应用：镇静催眠药全身麻醉药麻醉性镇痛药 肌肉松弛药,第三节复合麻醉,静吸复合麻醉 指将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用，以产生并维持全身麻醉的方法。 由于静脉麻醉药具有：起效快；对呼吸道无刺激等特点，诱导期短，故常用于诱导麻醉。,第三节复合麻醉,吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点，故常用于全麻的维持。也可同时使用静脉麻醉药和吸入麻醉药，分别减少两者的用药量。,第三节复合麻醉,复合/辅助麻醉方法1.麻醉前给药 指麻醉前应用的药物，如 地西泮/苯巴比妥；哌替啶；阿托品。2.基础麻醉 巴比妥类等。3.诱导麻醉 硫喷妥钠或氧化亚氮, 使病人迅速进入外科麻醉期，然后改用异氟烷等吸入麻醉药维持麻醉。,第三节复合麻醉,4.合用肌松药 合用琥珀胆碱/筒箭毒碱等肌松药： 在较浅麻醉分期取得良好肌松效果。,第三节复合麻醉,5.低温麻醉 应用氯丙嗪配合物理降温, 体温下降到2830C，降