COPD专家共识

COPD病情严重程度评估系统在中国应用的专家共识,呼吸内科一病区张华,既往COPD疾病严重程度分期-肺功能,GOLD 2013,以往COPD 严重程度是根据肺功能来分，肺功能级别不同的患者发生急性加重的频率、住院率及病死率是不一样的，但对于特定的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、运动耐力和健康状态的可靠指标。 GOLD 2011修订版保留COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍是预测未来风险的重要因素。但不再应用分期（即stage），而使用分级（即grade）,GOLD（2011）中，COPD 评估是个全新的概念评估目的是：确定疾病的严重程度，指导个体化治疗,2011GOLD关于COPD评估的更新（1）,2011GOLD关于COPD稳定期治疗的更新,为何评估全面CODP?,慢阻肺评估的目标：1、全面确定疾病的严重程度2、疾病对患者生命质量的影响3、未来远期事件4、个体化治疗,2011GOLD关于COPD评估的更新（2）,为了能确定个体化的治疗目标，GOLD（2011）对COPD 的评估分别从： 症状 气流受限程度、 急性加重风险 并发症 4 个方面进行，最后综合评估来确定疾病严重程度,2011GOLDCOPD评估临床症状,2011GOLDCOPD评估临床症状,GOLD2011症状评估,思考问题：1、B组患者的全因住院率、病死率、心血管疾病的肿瘤病死率明显高于C组，提示B组的预后及远期生存率较C组差。2、C组患者在4组中最少，流行病学显示仅占4%，而C、D两组的治疗方案一致，C组存在的必要性。3、分组方法与常规病情轻重判断逻辑不符合。,2011GOLDCOPD评估临床症状,两组症状评分系统比较,专家共识,建议1、询问患者平素活动是否有气短症状，如果有，则mMRC1级，为多症状组 如果无，则 mMRC1级，为少症状组,2013GOLDCOPD评估临床症状,CCQ在COPD患者评估中的应用,根据目前的认识：将CCQ 0 1 分的患者归入为A 和C 组，即症状较轻组将CCQ 1 分患者归入B 和D 组，即症状较重组。与繁冗的圣乔治评分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且临床操作性更好。此更新有利于更为全面、客观、有效地评估COPD 临床症状,COPD的评估-肺功能,GOLD 2013,COPD的评估-肺功能,问题：1、综合评估采用的是FEV1%50的为界值，80%与30%的意义何在？2、30%分级的疾病严重程度、预后、急性加重、病死率与50%分级之间的后CD组之间的关系？,2011GOLD关于COPD诊断的更新,COPD的评估-急性加重风险,采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。FEV1 50%预计值,GOLD 2013,2013GOLD关于危险评估部分增加一项说明,2013GOLD评估危险度时将“有过1 次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组2011GOLD评估危险度是：在过去1年中有2 次急性加重，归为高危组原因是严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高。,COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,-2013GOLD (COPD 全球策略),如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。 -2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南,AECOPD 定义,COPD的评估-急性加重风险,问题：1、急性加重的诊断完全依赖临床症状，缺乏客观标志物，准确判断是个难题。2、如何判断超出日常变异？3、可能高估或低估急性加重。4、仅通过急性加重的频率或住院次数，对患者进行分组，可能会低估风险。,专家共识,急性加重：1、以前1年1次住院为判断急性加重的风险指标 住院1年1次，高风险（包括急诊留观） 未曾住院 ，低风险,COPD的评估-合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌COPD常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病 COPD本身引起明显的肺外（全身）效应COPD可增加罹患其它疾病的风险,COPD合并症的处理,COPD常有合并症，对预后有显著影响合并症不改变COPD的原有治疗方案，同时治疗合并症治疗与患者是否合并COPD无关骨质疏松症和抑郁症是COPD的重要合并症，常漏诊，与健康状况不佳和疾病预后相关肺癌已被证实它是轻度COPD死亡的常见原因,骨质疏松,全身性用糖皮质激素显著增加骨质疏松风险，AECOPD时，应尽量避免反复应用全身性糖皮质激素。,N Engl J Med 1999;340:1948-53. Chest 2009; 136: 1456-65.,COPD合并骨质疏松：骨质疏松按指南治疗，合并COPD后在治疗上相似。,骨质疏松合并COPD：合并骨质疏松后和未合并骨质疏松，COPD在治疗上相似。,肺癌,COPD患者常合并肺癌肺癌是轻度COPD患者常见的死亡原因,,最为常见的和最为重要的合并症：缺血性心脏病、心力衰竭、心房纤颤、高血压等。,COPD合并心血管疾病（CVD）,1,按照 IHD 指南治疗,2,治疗心绞痛或心肌梗死，阻断剂有指征。选择性1阻断剂是安全的，但证据较少。,3,若1 阻断剂有指征时，利大于弊，即使重症 COPD 患者也如此。,1,按 HF 指南治疗,2,选择性1阻断剂治疗显著改善生存率，是安全的,选择性1 阻断剂的临床优越性高于潜在风险，即使在重症 COPD 患者中也如此,3,合并缺血性心脏病(IHD),合并心力衰竭（HF）,COPD综合评估,2013 GOLD,评估风险时，选择GOLD 分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）,其它评估,2013GOLD关于药物治疗方案的调整,对于少部分严重COPD的D类患者，起始时可考虑予三联治疗 (将“或”改为“和/或”)取消LAMA+ ICS治疗方案，因为目前尚无证据支持此种组合,2011版,2013版,2013GOLD关于高选择1 受体阻滞剂治疗COPD 患者的更新,合并心功能不全患者常需要使用 受体阻滞剂，GOLD 2011 修订版已经肯定高选择1 受体阻滞剂用于COPD 患者是安全的。2013 更新版细化至心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地落的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。但是该建议不具结论性的，一方面因为参考文献中的试验对象数相对较少（共63 例），且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状及生活质量无恶化。临床上仍需要对长期使用 受体激动剂的COPD 患者进行追踪监测。,稳定期COPD的监测和随访,监测疾病进展和合并症的发生最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值症状吸烟状态对药物的反应和不良反应急性加重合并症,2013GOLD新增关于COPD 终末期患者的姑息治疗、临终关怀,故姑息治疗、临终护理和临终关怀对晚期COPD 患者同样重要